Enuresi: che cos’è, tipi, cause, sintomi, soggetti a rischio, diagnosi, cure e prevenzione

Per enuresi si intende una minzione involontaria, completa e non controllata delle urine che si verifica durante il sonno. Dato che l’acquisizione della capacità di trattenere le urine fa parte del processo di sviluppo fisiologico di un individuo, l’enuresi diventa una condizione patologica quando avviene oltre l’età in cui il controllo vescicale viene normalmente raggiunto.

E’ un disturbo comune e generalmente non preoccupante, che si risolve spontaneamente prima del raggiungimento dell’adolescenza. Si tratta comunque di una condizione frustrante che può avere un impatto notevole dal punto di vista psicologico.

Si riconoscono due forme, una primaria e una secondaria. Ad oggi, nonostante più ipotesi e fattori causali siano stati presi in considerazione, l’eziopatogenesi dell’enuresi ancora non è completamente chiara.

L’iter diagnostico dipende dall’età e dal fatto che siano presenti o meno altri sintomi e/o segni. Il suo trattamento deve agire su più fronti e generalmente l’attuazione di alcune regole comportamentali rappresenta il primo step.

Enuresi: che cos’è?

Per enuresi intendiamo una minzione involontaria, completa e non controllata delle urine che si verifica durante il sonno.

È pertanto frequente – e non preoccupante – che i bambini durante la fase di accrescimento facciano “la pipì a letto” durante la notte (quella che viene definita enuresi notturna) o si bagnino i vestiti durante il giorno (enuresi diurna).

Pertanto, non deve essere visto come un motivo di preoccupazione, poiché solitamente è manifestazione di un ritardo nello sviluppo delle competenze minzionali, che si risolve spontaneamente prima del raggiungimento dell’adolescenza (con una percentuale di remissione spontanea del 15% ogni anno).

E’ una condizione abbastanza comune – circa il 10-15% dei bambini a 6 anni ne soffre -, che è più frequente nei bambini – i maschi sono colpiti 2 volte di più rispetto alle femmine -, in chi ha un sonno molto profondo, e in chi ha un genitore che ne ha sofferto da piccolo. Va riconosciuto che si tratta di una condizione frustrante che può avere un impatto notevole sulla vita dei bimbi e delle famiglie.

Questa condizione, infatti, può determinare nel bambino importanti conseguenze dal punto di vista psicologico, come per esempio l’evitamento di quelle situazioni che possono metterlo in imbarazzo – come vacanze, gite scolastiche o altri eventi che lo portino fuori di casa.

Più in generale, la vergogna generata e legata a questa condizione può essere motivo di ritiro dalla vita sociale con conseguente riduzione della vita relazionale del bambino.

Enuresi in adolescenti e adulti

Nonostante sia una condizione più tipica dell’infanzia con risoluzione spontanea nella quasi totalità dei casi entro la fine dell’adolescenza, in circa l’1% dei casi l’enuresi si protrae in età adulta e solo in alcune persone insorge in età più avanzata.

Se il soggetto ha iniziato a soffrire di enuresi da bambino e questa condizione si è protratta nell’età adulta, i meccanismi alla base possono essere:

• Mancanza del controllo vescicale e/o nervoso necessario.
• Produzione di quantità eccessiva di urina.

Invece, nei casi in cui il soggetto ha perso il controllo della minzione in età più avanzata, l’enuresi potrebbe essere legata a:

• Infezione delle vie urinarie.
• Assunzione eccessiva di bevande come the, caffè o alcol.
• Assunzione di farmaci diuretici o sonniferi.
• Aspetti psicologici come uno stato di eccessivo stress o stati di ansia.
• Altre patologie come: il diabete mellito (soprattutto se non controllato), l’iperplasia prostatica benigna, sindrome delle apnee notturne, patologie neurologiche.

Bisogna sottolineare che nei casi in cui l’enuresi persiste nel tempo oppure insorge in età adulta, il consiglio è di rivolgersi allo specialista urologo per una valutazione più accurata del quadro clinico.

Differenza tra enuresi e incontinenza urinaria

La differenza tra incontinenza ed enuresi non è così netta e definita. Per incontinenza si intende una qualsiasi perdita di urina, a prescindere dalla causa. Può manifestarsi negli adulti e soprattutto negli anziani. L’enuresi, invece, è una specifica forma di incontinenza che riguarda prevalentemente i bambini (a volte anche adolescenti), specialmente la notte, come abbiamo visto.

Un aspetto utile da evidenziare è che nei bambini fino ai 5-6 anni circa, la perdita di urina è soprattutto notturna, mentre al di sopra dei 5 anni, fino più o meno ai 16, può essere sia notturna, sia diurna.

La conseguenza è dunque la stessa, cambiano le cause. Infatti, l’enuresi notturna nei bambini è considerata fisiologica (fino ai 5 anni circa) poiché, generalmente, il controllo vescicale si consolida tra i 3 e i 5 anni e inizia prima durante il giorno e, successivamente, durante il sonno.

Se ti interessa l’argomento, scopri il nostro approfondimento sull’incontinenza urinaria.

Tipi di enuresi: cosa sapere

Sulla base del momento della giornata in cui prevalentemente avviene, l’enuresi va distinta in:

• Enuresi notturna: quando avviene durante il riposo di notte (quella che viene chiamata più semplicemente “pipì a letto“); questa manifestazione è più frequente della controparte diurna.
• Diurna: quando avviene durante momenti di veglia (quando i bambini “si bagnano i vestiti”).
• Mista: quando avvengono tutti e due i precedenti tipi di enuresi.

L’eziopatogenesi dell’enuresi ancora non è completamente chiara. Ad ogni modo, quando si parla di enuresi, ci sono più fattori da prendere in considerazione e numerose sono le ipotesi coinvolte nella sua patogenesi.

L’ipotesi più verosimile e maggiormente accettata è la teoria dell’inibizione della ritardata maturazione del sistema nervoso centrale o di alcune vie nervose, con conseguente mantenimento più a lungo della minzione riflessa tipica della prima infanzia (ossia uno svuotamento della vescica inconscio).

Il fatto che l’enuresi abbia una familiarità (ossia sia più frequente in soggetti i cui genitori ne hanno sofferto in passato), dimostra come anche fattori genetici siano coinvolti.

Un’altra ipotesi prevede un’alterazione di fattori ormonali che contribuiscono a un’eccessiva produzione di urina durante la notte. Nel nostro cervello è presente una ghiandola – l’ipofisi – che produce diversi ormoni, tra cui la vasopressina (o ormone antidiuretico, ADH), che è responsabile del meccanismo per cui durante la notte viene prodotta circa la metà di urina che viene generalmente prodotta durante il giorno.

Un’alterazione del rilascio dell’ADH con ridotta secrezione notturna determina un conseguente aumento della diuresi notturna. Nei bambini con enuresi è stato riscontrato un valore basso di questo ormone.

Sfera emotiva

Vanno inoltre considerati fattori legati alla sfera psicologica, come un alterato rapporto genitori-bambino oppure altri disturbi comportamentali infantili (per esempio momenti di particolare vulnerabilità o periodi/eventi particolarmente stressanti).

Infine, è frequente riscontrare nei bambini che manifestano enuresi un sonno particolarmente profondo caratterizzato da maggiore difficoltà a risvegliarsi, condizione che influisce negativamente sulla percezione dello stimolo minzionale.

Se ti interessa l’argomento, scopri il nostro approfondimento sulla minzione.

Enuresi: possibili cause

Altri meccanismi che sono coinvolti sono:

• Eventi di apnea durante il sonno (con conseguente riduzione della percezione di sensazione di vescica piena).
• Ridotta capacità vescicale.
• Stitichezza cronica (i movimenti intestinali non regolari possono limitare l’espansione della vescica e irritarla, diminuendo così la sua sensibilità e aumentando la frequenza della minzione).

Nei casi di enuresi sintomatica, invece, c’è una patologia alla base che spiega e causa l’enuresi, che può essere su base:

• Organica: uropatie ostruttive, reflusso vescico-ureterale, diverticoli vescicali e infezioni delle vie urinarie.
• Funzionale-neurologica: spina bifida, tumori del canale vertebrale, encefalite virale, lipoma sacrale.

L’enuresi sintomatica può essere dovuta anche a: diabete mellito, epilessia.

Enuresi: soggetti più a rischio

Alla luce dei meccanismi coinvolti nell’insorgenza dell’enuresi, i soggetti che hanno un maggior rischio sono:

• Bambini che hanno una familiarità.
• Eventi particolarmente stressanti nella vita del bambino (come per esempio la nascita di un fratellino, un impegno scolastico eccessivo, la separazione dei genitori, un lutto in famiglia.), soprattutto in soggetti particolarmente vulnerabili
• Sonno particolarmente profondo con difficoltà a risvegliarsi.

Tutte quelle patologie organiche o funzionali associate all’insorgenza di enuresi.

Diagnosi ed esami strumentali

La caratteristica fondamentale dell’enuresi è che la perdita di urina avviene come effetto di una minzione incontrollata durante il sonno.

La frequenza di questo disturbo è variabile, da 1 o più episodi al mese o a settimana, o, in casi particolari, anche durante la notte stessa.

L’enuresi inoltre può essere l’unica manifestazione, oppure essere associata ad altri sintomi (come pollachiuria, minzione imperiosa, dolore durante la minzione, così come sintomi più generali).

In questi casi, generalmente, l’enuresi è secondaria a una patologia urologica. Pertanto, per il suo inquadramento diagnostico, una visita con anamnesi accurata rappresenta il primo step.

La visita può comprendere la valutazione addominale e dei genitali esterni, esame neurologico con ispezione della schiena e della colonna vertebrale. In generale, l’iter diagnostico dipende dall’età e dal fatto che siano presenti o meno altri sintomi e/o segni.

Fino all’età di circa 5 anni un bambino che presenta solo enuresi non necessita di particolari esami diagnostici.

È infatti sufficiente un’attenta anamnesi il cui scopo principale è l’esclusione di altri disturbi urologici o malattie correlate.

Dopo i 5 anni di età, il protrarsi dell’enuresi può richiedere un iter diagnostico più accurato con indagini sempre più approfondite, richieste in modo progressivo e dipendenti dal sospetto clinico e dal referto dei vari esami effettuati.

Di seguito sono riportate le principali indagini che possono essere progressivamente richieste in caso di enuresi:

• Esame delle urine con urinocoltura ed eventuale antibiogramma.
• Ecografia dei reni e della vescica.
• Uroflussimetria.
• Esami più approfonditi, come: esame urodinamico, urografia e uretrocistografia, profilo dell’ADH e determinazione dell’osmolarità urinaria, indagini neurologiche e psichiatriche.

Quando consultare il medico

Il fatto che i bambini durante la fase di accrescimento (fino circa ai 5 anni) facciano “la pipì a letto” durante la notte (definita enuresi notturna) o si bagnino i vestiti durante il giorno (enuresi diurna) è una condizione abbastanza comune e non preoccupante.

Per questo motivo l’enuresi non deve essere vista come causa di particolare preoccupazione, poiché generalmente è un fenomeno che si risolve spontaneamente prima del raggiungimento dell’adolescenza (tasso di risoluzione spontanea del 15% ogni anno).

Ad ogni modo, è bene consultare il medico per alcune specifiche ragioni:

• L’enuresi è spesso vissuta in modo traumatico dai bambini. Infatti, oltre alle conseguenze fisiche (come, per esempio, l’irritazione cutanea o la comparsa di arrossamenti a livello genitale), l’enuresi può avere anche un impatto negativo sulla sfera emotiva. Per questo motivo il medico dovrebbe valutare attentamente anche gli aspetti psicologici e comportamentali, sia perché possono essere la causa/concausa dell’enuresi, sia per valutarne le conseguenze sulla vita del bimbo e sui genitori.
• Nei casi in cui sono presenti altri sintomi associati (enuresi sintomatica), oppure se si presenta in modo improvviso, è frequente che l’enuresi sia dovuta a una causa sottostante organica o malformativa, come, ad esempio, diabete, patologie urinarie (infezioni o alterazioni anatomiche-funzionali dell’apparato urinario) e alterazioni neurologiche come i danni ai nervi che controllano la vescica (spina bifida o lesioni al midollo spinale). Il sospetto di una di queste patologie come causa dell’enuresi spingerà il medico a richiedere alcune indagini diagnostiche aggiuntive e sempre più specifiche – sulla base della natura della malattia sospettata.

Cure e terapie per l’enuresi

La maggior parte dei bambini risolvono il problema dell’enuresi senza alcun trattamento. Ad ogni modo, alla luce di quanto detto finora, il trattamento dell’enuresi deve agire su più fronti e step.

Regole comportamentali

Le regole comportamentali (training comportamentale) che hanno l’obiettivo di “sdrammatizzare” il problema, e responsabilizzare il bambino, generalmente rappresentano il primo step.

A tal fine, per ottenere l’interesse del bimbo in modo che sia il più collaborativo possibile, è utile fargli monitorizzare i successi ottenuti nel corso della terapia, facendolo urinare a intervalli di tempo progressivamente sempre maggiore.

Analogamente, sono assolutamente scoraggiate punizioni o manifestazioni di frustrazione da parte dei genitori.

Inoltre, sono fondamentali aspetti come la pazienza e la comprensione, poiché l’enuresi è spesso caratterizzata da periodi di progresso alternati a fasi di ricadute, e più in generale è un disturbo che richiede tempo per risolversi definitivamente.

Le misure comportamentali più utilizzate includono il controllo dell’assunzione di liquidi, lo svuotamento della vescica secondo tempi stabiliti, e la correzione di un’eventuale stipsi.

Il bambino va inoltre incoraggiato ad andare in bagno regolarmente durante il giorno e prima di andare a letto. Infine, va limitato il consumo di bevande che contengono caffeina (come cola, tè, cioccolata calda o caffè).

Supporto psicologico

Può essere necessario in caso di disturbi comportamentali più o meno evidenti. È dunque utile un intervento psicologico di tipo psicoeducativo per individuare, anche in relazione al contesto familiare e sociale in cui il bambino vive, gli atteggiamenti che possano aggravare la situazione, aumentando l’imbarazzo e il senso di colpa.

Un aspetto molto importante è anche la relazione dei genitori rispetto al problema. È consigliabile, infatti, aiutare il bambino a gestire la situazione evitando punizioni, disapprovazione o rabbia manifesta nei confronti del figlio.

Terapia farmacologica

Ha come funzione quella di facilitare ulteriormente l’acquisizione del controllo delle minzioni notturne. Spesso vengono prescritti antidiuretici (come la desmopressina) per ridurre la diuresi durante la notte.

Altri farmaci che possono essere prescritti appartengono alla classe degli anticolinergici (come l’ossibutinina) per aumentare la capacità funzionale della vescica.

Oppure alcuni antidepressivi (come gli antidepressivi triciclici, tra cui l’imipramina) che, oltre ad aumentare il tono di uno degli sfinteri coinvolti nella minzione, agiscono su alcune caratteristiche del sonno rendendolo meno profondo.

Va ricordato che questi farmaci hanno degli effetti collaterali e controindicazioni. Per cui è bene che vadano somministrati in alcuni casi selezionati e solo su indicazione del medico.

Trattandosi di giovani pazienti, va sottolineato che la somministrazione dei farmaci deve essere controllata dai genitori. E’ buona norma comunque stimolare il bimbo a ricordare da solo quando assumere il farmaco.

È inoltre importante far presente al bambino che il farmaco “aiuta” ma che il merito di ogni successo è solo suo (training comportamentale).

La terapia dell’enuresi sintomatica è quella della patologia sottostante che determina la comparsa dell’enuresi stessa.

Possibili complicazioni dell’enuresi

L’enuresi è una condizione abbastanza comune e generalmente non preoccupante poiché è un fenomeno che solitamente si risolve in modo naturale entro l’adolescenza.

Non ci sono particolari complicanze dell’enuresi, se non quelle psicologiche legate al fatto che si tratta di un disturbo frustrante.

È una condizione che può avere un impatto notevole sulla vita del bambino e della famiglia.

Questa condizione, infatti, può determinare nei bambini importanti conseguenze dal punto di vista psicologico, che pertanto va sempre considerato e gestito in modo adeguato.

Altre complicazioni possono essere quelle fisiche legate all’irritazione cutanea della zona genitale.

Fonti

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