Anemia perniciosa: che cos’è, sintomi, diagnosi, cause e cura

L’anemia perniciosa (dal latino perniciosus, cioè pericoloso) è una condizione in cui si riscontra un basso numero di globuli rossi dovuto a una carenza di vitamina B12.

L’organismo di chi ne soffre, infatti, a causa di un’insufficienza del cosiddetto fattore intrinseco (FI) non è in grado di assorbire la vitamina a livello gastrico.

L’anemia perniciosa è un’anemia detta megaloblastica, determinata dalla carenza di una proteina (detta fattore intrinseco) secreta dallo stomaco che si associa alla vitamina B12 nel processo di assorbimento intestinale.

Le conseguenze più gravi possono essere in primis neurologiche con sensazione di formicolii lungo gli arti superiori e inferiori, disturbi visivi e difficoltà nella concentrazione.

Ulteriori sintomi possono includere astenia, perdita di peso e scarsa memoria.

La diagnosi viene stipulata tramite un semplice esame del sangue dopo aver comunicato al proprio medico di famiglia i disturbi che affliggono il paziente. La terapia è di tipo sostitutivo con integratori che possono essere amministrati sotto forma iniettabile (intramuscolo) o tramite compresse orali. In passato l’anemia perniciosa era considerata una malattia incurabile; oggi invece, grazie a una diagnosi precoce è possibile fermare in tempo la sua evoluzione scongiurandone le conseguenze sul sistema nervoso.

Anemia perniciosa: che cos’è?

L’anemia perniciosa (dal latino “perniciosus”, che provoca grave danno) è una diminuzione dei globuli rossi che si verifica quando l’intestino non è in grado di assorbire correttamente la vitamina B12.

In generale colpisce il 2,5-12% della popolazione, è leggermente più frequente nelle donne e la sua incidenza aumenta con l’età.

In passato, era considerata fatale a causa della mancanza di cure. Al giorno d’oggi, invece, è relativamente facile da trattare con iniezioni di vitamina B12 o anche integratori orali. Tuttavia, se non curata, può portare a gravi complicazioni (cardiache, digestive, problemi di memoria, ecc.).

Carenza di vitamina B12

In assenza di questo fattore la vitamina B12 non può più essere assorbita dall’organismo. Quindi viene eliminata come se fosse uno scarto. Le persone che soffrono di malattie endocrine autoimmuni possono essere esposte a un rischio maggiore di sviluppare questa condizione.

Se ti interessa l’argomento, scopri il nostro approfondimento sulla vitamina B12.

Sintomi dell’anemia perniciosa

La progressione clinica dell’anemia perniciosa è generalmente lenta. La vitamina B12 e l’acido folico svolgono importanti funzioni nel corpo, incluso il mantenimento della salute del sistema nervoso.

Un esempio di “sintomi spia” della sua insufficienza nel corpo possono essere le parestesie e i formicolii a livello di braccia e gambe, problemi di vista e perdita della memoria.

Una carenza prodotta dalla diminuzione o dall’assenza di questa importante vitamina può causare varie manifestazioni come:

• Estrema stanchezza.
• Mancanza di energia.
• Parestesie.
• Comparsa di ulcere della bocca (lingua infiammata e dolente).
• Debolezza muscolare.
• Disturbi visivi.
• Disturbi psicologici (come depressione e confusione) o compromissione della memoria.

In rari casi, o se c’è una carenza prolungata di vitamina B12 o acido folico, possono verificarsi gravi disturbi del sistema nervoso, infertilità temporanea, malattie cardiache, complicazioni della gravidanza e persino difetti alla nascita del feto.  

In termini di danno cardiaco, gli adulti con diagnosi di anemia grave sono a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca. Alcune complicazioni solitamente migliorano con un trattamento adeguato, ma ci sono anche casi in cui diventano permanenti, come i danni al sistema nervoso.

Sintomi più comuni

Tra i sintomi più comuni dunque ritroviamo:

• Affaticamento, pallore, talvolta stato subicterico (lieve ittero sclero-tegumentario).
• Tachicardia.
• Astenia, vertigini, tinnito, palpitazioni, angina, dispnea da sforzo.
• Anoressia elettiva per la carne, diarrea.
• Lingua depapillata, rossa, con erosioni sul bordo.
• Moderata perdita di peso, epato-splenomegalia.
• Incanutimento precoce, capelli secchi, unghie fragili.
• Facies edematosa (gonfia).
• Temperatura subfebbrile.
• Difficoltà di concentrazione e memoria.
• Atrofia (demielinizzazione) delle corde posteriori e laterali del midollo spinale.
• Depressione, disturbo dell’umore, psicosi.
• Formicolii, sensazione di capogiri.
• Disturbi visivi, disturbi della memoria.
• Parestesie degli arti (che influenzano la funzione dei nervi sensibili); areflessia osteotendinea.
• Disturbi della sensibilità profonda (segno di Romberg presente nelle forme gravi).
• Disturbi sfinterici (incontinenza urinaria e fecale).

Cause dell’anemia perniciosa

Il nome anemia perniciosa (“pericolosa, dannosa”) viene dal passato, quando non esisteva alcuna cura per questa condizione ed era considerata un’anemia mortale.

Attualmente esistono numerose terapie sostitutive della vitamina B12, inclusi vari prodotti iniettabili o orali, terapie che possono essere somministrate per tutta la vita dei pazienti.

La causa principale della carenza di vitamina B12 è l’incapacità dell’organismo di secernere il cosiddetto fattore intrinseco (IF), detto anche “fattore antipernicioso gastrico”.

Questa glicoproteina è secreta dalle cellule della mucosa gastrica. Scoperto dal clinico americano William Bosworth Castle, il fattore intrinseco è indispensabile per l’assorbimento della vitamina B12. Di conseguenza, la perdita di cellule secretorie causata da processi autoimmuni provoca la comparsa dell’anemia perniciosa stessa, dovuta a carenza di vitamina B12, con conseguente difetto di maturazione delle cellule precursori degli eritrociti (eritroblasti) nel midollo osseo.

La secrezione del fattore intrinseco è l’unica funzione gastrica essenziale per la sopravvivenza umana.

 I fattori che possono causare la carenza di questa glicoproteina sono:

• Alcolismo.
• Gastrite.
• In generale, danni alla mucosa gastrica.

Le condizioni iatrogene di carenza di fattore intrinseco includono invece l’uso cronico di farmaci inibitori della pompa protonica e la chirurgia bariatrica (per la perdita di peso).

Inoltre, l’atrofia delle ghiandole del fondo gastrico interrompe la normale secrezione delle cellule parietali, portando a un mancato assorbimento della vitamina B12 (che può essere confermato dal test di Schilling).

Per questo motivo, i pazienti sottoposti a tali interventi necessitano di integratori di vitamina B12 (cianocobalamina) per il resto della loro vita.

Quali sono i fattori di rischio?

Negli adulti, i sintomi dell’anemia perniciosa di solito non si vedono fino a dopo i 30 anni. L’età media della diagnosi è di 60 anni. È più probabile che si sviluppi questa malattia in soggetti che sono scandinavi o nordeuropei oppure che hanno un membro familiare che ne soffre.

Anche alcune patologie possono aumentare il rischio di incidenza, tra cui:

• Malattia di Addison.
• Malattia di Graves.
• Opoparatiroidismo.
• Ipotiroidismo.
• Miastenia grave.
• Perdita della normale funzione delle ovaie prima dei 40 anni di età (insufficienza ovarica primaria).
• Diabete di tipo 1.
• Vitiligine.
• Sindrome di Sjogren.
• Malattia di Hashimoto.
• Celiachia.

L’anemia perniciosa può verificarsi anche dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico.

E’ una malattia genetica?

In rari casi, l’anemia perniciosa viene trasmessa alla prole. Questa condizione è chiamata anemia perniciosa congenita.

I bambini con questo tipo di anemia non producono abbastanza fattore intrinseco oppure non possono assorbire correttamente la vitamina B12 nell’intestino tenue.

Diagnosi dell’anemia perniciosa

Una diagnosi di anemia da carenza di vitamina B12 o di folati può essere stabilita dal medico di famiglia, associando i sintomi generali descritti dal paziente ai risultati di alcuni esami del sangue.

Emocromo

La prima mossa per la diagnosi è rappresentata dall’esecuzione di un esame emocromocitometrico completo. Con l’aiuto di questo esame vengono misurati il ​​livello di emoglobina e l’ematocrito.

L’emoglobina è una proteina ricca di ferro che aiuta i globuli rossi a trasportare l’ossigeno dai polmoni al resto delle cellule del corpo. L’ematocrito misura invece la percentuale di eritrociti nel sangue analizzato.

Un basso livello di emoglobina o un basso ematocrito possono segnalare la presenza di anemia.

L’emocromo valuta anche il numero di eritrociti, leucociti e piastrine. Risultati anomali possono essere una conferma della diagnosi di anemia oppure possono indicare un altro disturbo ematologico e persino l’esistenza di un’infezione.

L’emocromo analizza anche il volume corpuscolare medio (MCV), parametro che misura la dimensione dei globuli rossi nel sangue, valutandone il volume medio, che può fornire informazioni relative alla causa dell’anemia. Nell’anemia perniciosa gli eritrociti tendono ad avere dimensioni maggiori (megalociti) rispetto a quelle fisiologiche.

Vitamina B12

Il dosaggio della vitamina B12 è raccomandato per lo screening e la diagnosi dell’anemia perniciosa. Da notare che solo il 20% circa della vitamina B12 nel sangue è attiva, sotto una forma nota come “Olotranscobalamina (HoloTC)”.

Poiché i comuni esami del sangue rilevano la vitamina B12 totale (compresa la frazione inattiva nel sangue), i risultati possono diagnosticare erroneamente e nascondere la carenza della sostanza.

Se il paziente sotto esame appartiene a un gruppo a rischio o ci sono sospetti basati sulla comparsa di sintomi di carenza di vitamina B12, dovrebbe essere eseguita una valutazione del test in due fasi.

Attraverso di esso, viene determinato in primo luogo il contenuto di olotranscobalamina e in secondo luogo la concentrazione dei prodotti metabolici che derivano dalla mancanza di vitamina B12 come l’acido metilmalonico e l’omocisteina.

Se entrambi i test sierologici hanno valori patologici, si può confermare una carenza di vitamina B12.

Acido folico

Il metabolismo dei folati è strettamente correlato a quello della vitamina B12, pertanto, il controllo del loro livello sierico è raccomandato per differenziare l’anemia megaloblastica da altri tipi di anemia.

Le misurazioni del folato e della vitamina B12 devono essere eseguite contemporaneamente, poiché il 63% dei pazienti con carenza di vitamina B12 presenta anche bassi livelli di acido folico.

Se ti interessa l’argomento, scopri il nostro approfondimento sull’acido folico.

Anticorpi

Essendo l’assorbimento della vitamina B12 condizionato dalla presenza del fattore intrinseco, si raccomanda il test degli anticorpi contro le cellule parietali gastriche per la valutazione di pazienti sospetti di anemia perniciosa o con un deficit di causa immunitaria di vitamina B12, con o senza anemia megaloblastica.

Gli autoanticorpi vengono rilevati in circa il 90% dei pazienti con anemia perniciosa e nel 30% dei loro parenti di primo grado. L’identificazione degli anticorpi anti-FI è di particolare importanza nella diagnosi differenziale del deficit di vitamina B12.

L’associazione dell’anemia megaloblastica con un basso livello vitaminico sierico, insieme alla presenza di anticorpi anti-FI nel siero, conferma la diagnosi di anemia perniciosa. Tuttavia, un risultato negativo non esclude la possibilità della malattia perché gli anticorpi anti-FI possono mancare in circa il 50% dei pazienti con questa condizione.

La maggior parte delle persone con diagnosi di anemia perniciosa richiede un trattamento e un monitoraggio a lungo termine. Stabilire la diagnosi nelle fasi iniziali, iniziare il trattamento e quindi monitorare i pazienti diagnosticati aiuta a prevenire l’insorgenza di complicanze formidabili. Tra i risultati anormali che possono mostrare gli esami di laboratorio ricordiamo:

Emocromo completo

• Anemia.
• Macrocitosi significativa (VEM >100 μ).
• Bassa conta dei reticolociti.
• Diminuzione della vitamina (<100 pg/ml).

Striscio di sangue periferico

Può mostrare:

• Anisocitosi.
• Marcata poichilocitosi.
• Macrovalociti.
• Ipersegmentazione del nucleo dei neutrofili.
• Piastrine di forma irregolare.
• Corpi di Howell-Jolly presenti.

Agoaspirato del midollo osseo

Può rivelare un midollo ipercellulare, megaloblastosi midollare, metamielociti giganti, aumento dell’emosiderina midollare.

Il test di Schilling (specifico per la condizione) mostra un ridotto assorbimento digestivo della vitamina B12. Inizialmente viene somministrata intramuscolo una dose massiccia di vitamina B12, quindi una seconda dose radioattiva viene data per via orale e l’urina viene raccolta dopo 24 ore.

Normalmente >7% di vitamina B12 radioattiva si trova nelle urine. Nell’anemia perniciosa invece viene eliminata.

Gastroscopia

Può essere presente una gastrite atrofica o una neoplasia gastrica. Inoltre, quando stimolato con pentagastrina, il pH dello stomaco non scende al di sotto di 6 (acloridria).

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica può evidenziare degenerazione della mielina a livello dei nervi periferici, delle radici posteriori, dei tratti midollari laterali e posteriori.

Anemia perniciosa: cura e trattamenti

L’anemia perniciosa è solitamente trattata facilmente con iniezioni o pillole di vitamina B12.

Se si tratta di una forma grave, il medico può raccomandare prima alcune iniezioni. Queste vengono solitamente somministrate in un muscolo ogni giorno o settimana fino a quando il livello di vitamina nel sangue non aumenta.

Dopo che i livelli ematici sono tornati alla normalità, potrebbe essere necessaria una sola iniezione al mese.

Per l’anemia perniciosa meno grave, il medico può raccomandare pillole di vitamina B12 ad alto dosaggio (integratori alimentari). I sintomi possono iniziare a diminuire entro pochi giorni dall’inizio del trattamento e al paziente può essere consigliato di limitare l’attività fisica fino a quando la condizione non migliora.

Se l’anemia perniciosa è causata da qualcosa di diverso dalla mancanza di un fattore intrinseco, il paziente dovrebbe ricevere un trattamento per quella causa. Ad esempio, il medico può prescrivere farmaci per trattare una condizione che impedisce al corpo di assorbire la vitamina B12.

Se invece sono proprio dei farmaci la causa dell’anemia perniciosa, il medico può modificare il tipo o la dose della terapia che il paziente sta assumendo.

I bambini di madri vegetariane possono ricevere integratori di vitamina B12 dalla nascita. Inoltre, per le persone con una dieta che non prevede carne e altri prodotti proteici è consigliabile assumere regolarmente integratori di vitamina B12, a meno di controindicazioni particolari (neoplasie in atto, età avanzata).

Anemia perniciosa: quali sono gli effetti collaterali della vitamina B12?

La vitamina B12 orale è sicura da assumere alle dosi raccomandate per le persone sane.

Quella sotto forma iniettabile (intramuscolo), utilizzata per trattare carenze significative, può causare i seguenti effetti collaterali:

• Lieve diarrea.
• Prurito.
• Eruzione cutanea.
• Mal di testa.
• Vertigini.
• Nausea.
• Vomito.

Tra le possibili, se pur rare, complicazioni importanti enumeriamo:

• Edema polmonare e insufficienza cardiaca congestizia all’inizio del trattamento.
• Trombosi venosa.
• Sensazione di gonfiore.
• Policitemia vera.
• Accelerazione della progressione di un tumore (vedi sopra).

La vitamina B12 può causare reazioni allergiche molto rare ma gravi (anafilassi). Ciò include gonfiore del viso, della lingua e della gola e difficoltà a deglutire e respirare. Se ciò si verifica dopo aver assunto un integratore a domicilio, chiamare immediatamente i soccorsi.

Interazioni con altri farmaci

Alcuni farmaci utilizzati per il trattamento di malattie concomitanti sono collegati al ridotto assorbimento o ai livelli sierici di vitamina B12.

La loro assunzione potrebbe influenzare l’assorbimento della vitamina essenziale per la vita e per questo motivo potrebbe esserci il bisogno di iniziare un trattamento sostitutivo.

Tra le molecole più conosciute ricordiamo:  

• Colchicina.
• Metformina.
• Inibitori della pompa protonica.
• Vitamina C.
• Cloramfenicolo.
• Bloccanti dei recettori H2 (gastroprotettori).
• Acido aminosalicilico.

Anche gli integratori di acido folico possono interferire con la vitamina B12, motivo per cui è sempre bene informare il medico se si assumono in modo autonomo.

Potrebbe essere necessario prendere la vitamina B12 separatamente dai suddetti farmaci, ad esempio uno al mattino e uno alla sera, in modo da ottenere la dose completa di cianocobalamina.

È controindicato assumere integratori di vitamina B12 se si è sensibili o allergici alla molecola, al cobalto o a qualsiasi altro ingrediente. La vitamina B12 è sicura nei dosaggi raccomandati dal proprio curante in caso di gravidanza o allattamento.

Anemia perniciosa: conseguenze e complicazioni

L’anemia è reversibile, ma il danno al sistema nervoso, una volta stabilito, non regredisce. I pazienti che non hanno subito danni ai nervi periferici prima del trattamento, saranno in grado di tenere sotto controllo la malattia sostituendo in modo permanente le loro riserve di vitamina B12.

La sostituzione delle riserve epatiche tuttavia non corregge il deficit di assorbimento dovuto alla mancanza di sintesi del fattore intrinseco, motivo per cui una persona senza la capacità di assorbire la vitamina B12 avrà la malattia (anemia perniciosa) per il resto della sua vita.

Prevenzione dell’anemia perniciosa

L’anemia perniciosa causata dalla mancanza del fattore intrinseco (FI) non può essere prevenuta. Senza di esso, una persona non è in grado di assorbire la vitamina B12 e svilupperà l’anemia perniciosa. Le misure che possono essere prese sono finalizzate a prevenire la condizione quando causata da fattori dietetici (carenziali).

Mangiare cibi ricchi di vitamina B12 può aiutare a prevenire bassi livelli della molecola. Buone fonti alimentari includono carni come manzo, fegato, pollame e pesce, uova e latticini (come latte, yogurt e formaggio). Per coloro che non mangiano carne molto spesso si evidenzia la necessità di ricercare alimenti fortificati con vitamina B12 come cereali per la colazione, bevande a base di soia e hamburger vegetariani.

È sicuramente una buona idea per i soggetti vegani parlare con il proprio medico di famiglia per controllare regolarmente i livelli di vitamina B12.

Questa molecola può anche essere assunta grazie a multivitaminici o integratori specifici del complesso B. I medici possono raccomandare integratori per le persone a rischio di carenza, come i vegani o le persone che hanno subito un intervento chirurgico allo stomaco (per tumori o bypass gastrico).

Infine, gli anziani possono avere problemi ad assorbire la vitamina B12, quindi i medici possono raccomandare di mangiare cibi fortificati o assumere integratori, anche se con cautela, perché nel sospetto di una neoplasia la sostanza potrebbe accelerarne la progressione.

Fonti

1. Wathieu H, Bateman KM. A Case of Pseudothrombotic Microangiopathy Associated with Pernicious Anemia. J Gen Intern Med. 2021 Jun;36(6):1775-1777. doi: 10.1007/s11606-020-06588-2. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33620630; PMCID: PMC8175541.
2. Yocum AD, Patel M, Palocko B, Simon EL. Primary Neurologic Symptoms: Have You Considered Pernicious Anemia? J Emerg Med. 2023 Feb;64(2):217-219. doi: 10.1016/j.jemermed.2022.10.024. Epub 2023 Feb 2. PMID: 36739174.
3. Smith CM, McCann P, Slauer R, Gilbert EB. Recreational Nitrous Oxide and Pernicious Anemia-Associated Vitamin B₁₂ Deficiency in a Patient Presenting With Sensorimotor Polyneuropathy. Prim Care Companion CNS Disord. 2021 Mar 11;23(2):20l02751. doi: 10.4088/PCC.20l02751. PMID: 34000117.
4. Mrabet S, Ellouze F, Ellini S, Mrad MF. Manifestations neuropsychiatriques inaugurant une maladie de Biermer [Neuropsychiatric manifestations ushering pernicious anemia]. Encephale. 2015 Dec;41(6):550-5. French. doi: 10.1016/j.encep.2015.07.004. Epub 2015 Sep 4. PMID: 26345354.