Neuroma di Morton o metatarsalgia: che cos’è, sintomi e cause, come si cura

Il Neuroma di Morton è una patologia del piede abbastanza diffusa. In particolare, si tratta di una metatarsalgia: un dolore di natura infiammatoria all’altezza dei metatarsi che si trovano nella parte anteriore del piede. 

Per Neuroma di Morton si intende una sofferenza del III nervo digitale comune, un nervo esclusivamente sensitivo che innerva il 3° e 4° dito del piede, causata da microtraumi cronici nel punto di passaggio tra le teste di III e IV metatarsale.

Fra i sintomi, il più distintivo è il dolore localizzato. Si tratta in genere di un dolore che si presenta a forti fitte piuttosto che essere costante, i pazienti lo descrivono come un bruciore o come delle scosse elettriche dentro il piede.

Le cause vere e proprie sono sconosciute. Si possono talvolta individuare dei fattori facilitanti, come per esempio:

• L’eccessiva vicinanza fra due teste metatarsali che nel corso del tempo possono finire per determinare un microtrauma costante sul nervo in quella sede.
• Compressione esercitata da un legamento metatarsale troppo stretto: qualcuno la considera, infatti, alla stregua di una sindrome canalicolare, ossia una compressione nervosa ad opera di una “strettoia” lungo il suo decorso.
• Presenza di un piede cavo con eccessivo carico sulla parte anteriore e quindi micro trauma ripetuto sul nervo in questa zona anatomica.

Le terapie possono essere, in un primo momento, conservative e, dunque, non necessitare il ricorso alla chirurgia. Parliamo per esempio di infiltrazioni cortisoniche. Tuttavia, non sempre questo approccio porta a risultati definitivi, poiché il dolore tende spesso a ripresentarsi ed è sconsigliato riproporre troppo a lungo infiltrazioni cortisoniche. Se le dimensioni del neuroma superano i 4-5 mm, è consigliato il trattamento chirurgico.

Che cos’è il Neuroma di Morton?

Il Neuroma di Morton, conosciuto anche come morbo di Morton o sindrome di Morton, è una patologia degenerativa a carico del nervo interdigitale.

Nella parte anteriore del piede ci sono cinque ossa, dette ossa metatarsali o metatarsi, da cui partono le falangi che compongono le dita. Il termine metatarsalgia indica un dolore di natura infiammatoria che colpisce proprio questa zona del piede. La metatarsalgia può avere cause diverse. 

Quella di Morton è legata a una continua sollecitazione di uno dei nervi interdigitali (nervi che decorrono sotto e in mezzo ai metatarsi), che causa la formazione di tessuto fibroso in eccesso e quindi un ispessimento in un tratto del nervo. È proprio questo ispessimento a prendere il nome di “neuroma”. 

Si sviluppa in seguito a microtraumi compressivi che, nel tempo, portano alla formazione di tessuto fibroso all’interno del nervo e quindi ne aumentano le dimensioni. Passando fra le teste dei metatarsi, il nervo, così ispessito, viene compresso e da qui la sintomatologia.

Le cause di questi microtraumi possono essere ricercate nella conformazione del piede: alluce valgo, piede piatto o piede cavo, sono tutte condizioni che si associano a un problema di appoggio dell’avampiede.

Ma da cosa si distingue il Neuroma di Morton rispetto ad altre metatarsalgie? Lo riconosciamo subito da un dolore trafittivo, simile a una scossa elettrica, associato soprattutto all’appoggio del piede, che si irradia verso le dita e da cui spesso il paziente trova sollievo solo togliendosi le scarpe.

Il dolore, tuttavia, non è costante, ma si alterna a momenti (anche giorni) asintomatici e può comparire anche associato a formicolio, o con il piede a riposo, persino mentre si sta dormendo. 

Sintomi del Neuroma di Morton

Fra i sintomi del Neuroma di Morton al piede, il più distintivo è il dolore localizzato. Si tratta in genere di un dolore che si presenta a forti fitte piuttosto che essere costante, i pazienti lo descrivono come un bruciore o come delle scosse elettriche dentro il piede. 

All’inizio le fitte possono essere anche rare e alternate a momenti di nessun dolore. Con il persistere della patologia poi diventano sempre più frequenti. Il dolore, inoltre, si percepisce anche alla palpazione del punto dove si è formato il Neuroma. Alcuni pazienti riferiscono un dolore a tutto l’avampiede, non solo in corrispondenza dei metatarsi, perché il dolore si può irradiare lateralmente o in avanti coinvolgendo anche le dita. Un ulteriore sintomo che può comparire, dopo un po’ di tempo, è il formicolio o la perdita di sensibilità in quella zona del piede.

Il dolore è esacerbato dalla deambulazione ma può presentarsi anche a riposo e i sintomi possono manifestarsi quotidianamente o solo in alcuni giorni particolari.

Se lo specialista indaga correttamente sulla tipologia e la comparsa di dolore del paziente, la diagnosi può essere più semplice di quanto sembra.

In caso di metatarsalgia meccanica, infatti, sarà presente una ipercheratosi plantare (callosità plantare sotto la pianta del piede al livello delle teste metatarsali). Il dolore sarà esacerbato dalla digito-pressione delle teste dei metatarsi e se osservato in piedi mentre cammina, molto probabilmente il paziente presenterà un alluce valgo o rigido, magari nella fase iniziale e quindi ancora non sintomatica.

Mulder test

Nel caso del Neuroma di Morton, il dolore sarà limitato al terzo spazio inter-metatarsale, e non avremo ipercheratosi plantare. Ma il Mulder test sarà positivo (segno di Mulder).

Premendo il piede lateralmente si avverte un classico “clic” a livello del terzo spazio interdigitale e il paziente percepisce il dolore sotto la pianta del piede tipico della scossa.

Se parliamo di metatarsalgia meccanica, il paziente ha dolore proprio a livello dei metatarsi, è un dolore sempre presente sia a piedi nudi che con le calzature. Al contrario nel Neuroma di Morton, il paziente riferisce un dolore urente, a scossa, che può trovare sollievo rimuovendo la calzatura e camminando a piedi nudi. I

Può verificarsi a qualsiasi età, tuttavia sono colpiti più frequentemente i soggetti di sesso femminile compresi tra i 40 e i 50 anni. Perché le donne sono più colpite? Per il tipo di calzature che più frequentemente indossano! Le scarpe con il tacco.

Cause e fattori di rischio

Le cause nel Neuroma di Morton sono sconosciute. Esistono però diversi fattori di rischio, come ad esempio l’uso di calzature non adeguate, scompensi posturali, alterazioni morfologiche del piede, artrite reumatoide, traumi o sollecitazioni ripetitive.

Come detto sopra, non esiste una causa univoca che provoca il morbo di Morton. Lo studio della patologia però ha individuato una serie di fattori che sollecitano negativamente i nervi interdigitali e rendono più propensi allo sviluppo della patologia. 

Le cause nel Neuroma di Morton: fattori più comuni

I fattori più comuni sono:

• L’utilizzo abituale di tacchi alti, che portano a caricare un peso maggiore sull’avampiede. Può essere anche per questo motivo che la sindrome di Morton colpisce in genere di più le donne. 
• L’utilizzo di calzature strette che comprimono l’avampiede, in particolare le teste metatarsali.
• Piede cavo, perché anche se in misura minore rispetto al tacco alto, il fatto di non appoggiare completamente la pianta perché l’arco plantare è molto accentuato, comporta comunque una distribuzione del carico più propenso verso la parte anteriore del piede.
• Obesità o uno stato importante di sovrappeso. Questo, come sappiamo, è un fattore che incide su moltissime patologie. 
• Pratica costante della corsa o della marcia, per via dei continui microtraumi a cui vengono inevitabilmente sottoposti i piedi durante questi sport. 
• Qualche malformazione congenita del piede, anche lieve. Per esempio, se due teste metatarsali sono troppo vicine fra loro, mettono già il nervo in uno stato di compressione. 
• Alluce valgo. Questo viene spesso associato all’insorgere del Neuroma di Morton per lo stesso motivo del fattore precedente. Con l’unica differenza che l’alluce valgo non è congenito ma si presenta con l’avanzare dell’età.
• Postura scorretta del piede. Molte persone poggiano male il piede quando camminano e non ne sono consapevoli. Questo a lungo andare può provocare diverse problematiche e dolori, fra cui anche il Neuroma di Morton. Ecco perché si consiglia di fare sempre un’analisi del cammino preventiva. 
• Trauma, come la frattura di un osso del piede o una distorsione con conseguente gonfiore. 
• Nei pazienti diabetici è necessario prestare un’attenzione maggiore perché l’aumento di pressione a livello plantare è un fattore di rischio per l’ulcerazione cutanea con conseguente sviluppo di un intrappolamento del nervo stesso o del Neuroma laddove presente.

Diagnosi ed esami strumentali

La diagnosi di Neuroma di Morton viene effettuata analizzando la storia clinica del paziente, ed effettuando test clinici e strumentali. Deformità delle dita, piede cavo o piatto e pregresse osteotomie metatarsali possono essere concause, ma potrebbero non essere implicate come principali fattori causali di Neuroma di Morton, che può essere anche di origine idiopatica. 

I test clinici più utilizzati sono il segno di Mulder, che si esegue comprimendo l’avampiede in senso trasversale e applicando contemporaneamente una pressione plantare e dorsale, con l’altra mano. Il risultato positivo è costituito da un “clic”, spesso doloroso per il paziente, che può essere avvertito dal medico.

A seguito della visita, l’ortopedico potrà prescrivere esami di approfondimento come l’RX del piede, un’ecografia o una risonanza magnetica. Sarà lui a determinare l’esame più adatto da eseguire per una corretta diagnosi. Solo dopo una conferma del Neuroma di Morton, definirà il trattamento da seguire, che può essere conservativo o chirurgico.

È conservativo un trattamento mirato a ridurre l’infiammazione e il dolore. Esempi sono infiltrazioni di cortisone, l’utilizzo di plantari o la fisioterapia strumentale, finalizzata a ridurre la compressione del nervo del piede.

È chirurgico un intervento anche a bassa invasività, che prevede un’incisione cutanea per asportare il Neuroma. La durata è abbastanza breve e ha un tempo di recupero di circa un mese, durante il quale si consiglia di usare le stampelle, per poi iniziare un ciclo di fisioterapia.

Ovviamente, qualora il Neuroma derivasse da una malformazione del piede – come il piede piatto – sarà necessario risolvere il problema a monte per evitare che il Neuroma ricompaia.

Come si cura il Neuroma di Morton? Tutte le terapie indicate

Quando viene diagnosticato il Neuroma di Morton la prima cosa da capire è da quanto tempo persistono i sintomi. Se i sintomi ci sono da meno di 6 mesi si può procedere con la terapia conservativa, ovvero con la fisioterapia: laserterapia e terapia manuale. 

Il trattamento farmacologico del Neuroma di Morton prevede sostanzialmente l’impiego di farmaci antinfiammatori allo scopo di ridurre l’infiammazione e il dolore che tipicamente accompagnano questa patologia.

In particolare, nell’ambito del Neuroma di Morton, gli antinfiammatori di tipo steroideo – o corticosteroidi – vengono somministrati mediante infiltrazioni locali in corrispondenza del punto in cui si è formato il Neuroma, eventualmente in associazione a farmaci anestetici locali.

Queste terapie aiutano a curare il dolore ed è probabile che, modificando alcune abitudini su consiglio del medico, i sintomi non si ripresentino più. 

Chirurgia

Se invece il dolore dura da molto tempo e non c’è modo di individuare o intervenire sui fattori che lo causano per contrastare naturalmente la sollecitazione del nervo, l’approccio consigliato è quello della chirurgia. 

La guarigione definitiva si ottiene solo ricorrendo a una tra queste soluzioni:

• Devitalizzando il Neuroma in modo da interrompere la trasmissione del dolore del nervo.
• Liberando le strutture anatomiche che determinano la sua compressione, neurolisi. 
• Asportando direttamente la porzione ispessita del nervo, neurectomia.

L’intervento chirurgico per risolvere il Neuroma di Morton è un intervento abbastanza semplice, che si fa in day hospital e da cui il paziente si riprende completamente in poco tempo. 

Il chirurgo fa una piccola incisione all’altezza delle ossa metatarsali e asporta il nervo di Morton, quello con il Neuroma, senza assolutamente incidere sulle capacità motorie o sensoriali del paziente. 

Alcolizzazione eco guidata

Inoltre, esiste un approccio intermedio, che spesso diventa una valida alternativa alla chirurgia tradizionale. Questo approccio si chiama alcolizzazione eco guidata ed è una metodica infiltrativa proponibile per neuromi che misurano dai 4 ai 12 millimetri. La tecnica consiste in un’iniezione di un cocktail di alcool e anestetico locale sotto guida ecografica.

È un approccio ben tollerato e sicuro. Dopo l’intervento, viene consigliato qualche giorno di riposo. Il paziente può tuttavia deambulare con apposita calzatura che permetta soltanto l’appoggio del retro-piede. La concessione completa del carico sarà determinata dalla personale valutazione del paziente, in base alla sua sensibilità al dolore e alla sua velocità di guarigione.

Mediamente questo avviene dopo 15 giorni, tempo necessario anche per la rimozione della sutura.

Possibili complicazioni

Le principali complicazioni dopo il trattamento del Neuroma di Morton sono l’intorpidimento dello spazio interdigitale, le deiscenze della ferita e le recidive. Viene altresì riportata la difficoltà nell’indossare calzature in più del 70% dei casi, specialmente se con tacco alto.

Al fine di ridurre l’incidenza di questi problemi è necessario eseguire una manipolazione delicata dei tessuti e un’emostasi meticolosa seguita da una medicazione compressiva che aiuta a prevenire la formazione di ematomi postoperatoria.

L’intervento permette un recupero rapido e un buon controllo del dolore fin dai primi momenti nel post-operatorio.

La deambulazione è immediata e, al contrario della maggior parte degli interventi effettuati sull’avampiede, non richiede l’utilizzo di una particolare scarpa post-operatoria.

Il paziente potrà indossare fin da subito la calzatura che preferisce, tipicamente una scarpa comoda. A quindici giorni dall’intervento chirurgico avviene il primo controllo per la rimozione dei punti.

Come prevenire il Neuroma di Morton

Il miglior consiglio che si può dare è di indossare delle calzature corrette. Evitare di camminare sui tacchi alti per troppo tempo, non mettere scarpe troppo strette e cambiarle se la suola inizia a essere deformata e sbilancia la posizione del piede a terra. 

Se invece ha già iniziato a presentarsi il dolore a fitte, è importante smettere subito di usare scarpe strette e/o scarpe con il tacco. Inoltre, fino al momento della visita si può applicare del ghiaccio sotto al piede, per circa venti minuti un paio di volte al giorno. 

Fonti

1. Policlinico campus biomedico.
2. Libro “semeiotica clinica del piede.
3. Ospedale Israelitico.