Strabismo: cos’è, tipologie, cause, sintomi, diagnosi e trattamento

Lo strabismo è un disturbo della visione caratterizzato dal disallineamento dei due occhi che non sono orientati nella stessa direzione. In altre parole, uno dei due occhi punta in una direzione diversa rispetto all’altro.

Nei bambini, se non diagnosticato e curato, può progredire in ambliopia (riduzione dell’acuità visiva) e perdita della vista permanente. Tuttavia può manifestarsi a qualunque età e coinvolge circa il 5% della popolazione.

È causato principalmente da un malfunzionamento delle strutture anatomiche neuromuscolari deputate alla visione.

Tra i sintomi principali, c’è la visione doppia (diplopia) e la diagnosi si basa sulla visita oculistica. Il trattamento prevede la correzione del disturbo con bendaggi oculari, occhiali o con la chirurgia.

Strabismo: cos’è

È una condizione caratterizzata dall’alterazione dell’allineamento di entrambi gli occhi e dallo spostamento dell’asse visivo di un occhio rispetto all’altro. In altre parole, i due occhi non guardano contemporaneamente la stessa direzione o lo stesso oggetto.

Infatti, si producono, sulla retina dei due occhi, immagini diverse tra loro, generando uno sdoppiamento delle immagini (diplopia).

Come funziona il meccanismo della visione

Sono due i sistemi che coordinano la visione, quello sensoriale e quello motorio (muscolare).

• Sensoriale: è costituito dalla retina, dalle vie ottiche e dalla corteccia cerebrale. Queste strutture anatomiche trasmettono gli impulsi elettrici dalla retina al cervello trasformandosi in immagini.
• Motorio: sono i muscoli oculari e i nervi oculomotori. La sua funzione è muovere l’occhio nelle diverse direzioni e fondere le immagini (visione binoculare).

Il bulbo oculare si muove grazie all’azione combinata di 6 muscoli (detti muscoli extraoculari) che lo circondano. La loro azione consente, quindi, ai due occhi di muoversi simmetricamente e di dirigersi contemporaneamente verso uno stesso punto dello spazio.

L’asse visivo è la linea che unisce la retina con l’oggetto fissato: i due assi visivi, paralleli fra loro (cioè i due occhi), sono uniti nel movimento ovunque si dirigano.

Se, pertanto, si fissa un oggetto con i due occhi (binocularmente), si riceverà un’immagine nelle due retine. Se l’occhio funziona normalmente, le due immagini saranno identiche, quindi nonostante siano due distinte, sono percepite dal cervello come una sola.

Questo processo è detto “di fusione”, cioè la visione binoculare singola proveniente da due immagini retiniche distinte.

Tuttavia, se l’oggetto stimola contemporaneamente aree retiniche diverse, il cervello percepirà due immagini senza riuscire a fonderle, causando la diplopia (immagine doppia). Quindi, nello strabismo, se il cervello riceve dai due occhi immagini diverse dello stesso oggetto, può cercare di fonderle insieme (fusione), di sopprimerne una (soppressione) oppure continua a vedere due immagini (diplopia).

Tipi di strabismo

In base alla deviazione visiva dell’occhio, lo strabismo si distingue in:

• concomitante: la deviazione è uguale in tutte le posizioni di sguardo
• incomitante (o paralitico): la deviazione varia a seconda della posizione degli occhi ed è maggiore dove agisce il muscolo oculare più debole
• convergente (esotropia): uno o entrambi gli occhi deviano verso il naso
• divergente (exotropia): la deviazione è verso l’esterno
• verticale (ipertropia/ipotropia): l’occhio appare deviato verso l’alto o verso il basso.

La deviazione può coinvolgere un solo occhio (monolaterale) o alternativamente entrambi gli occhi.

Infine, può essere:

• costante o intermittente (la deviazione si manifesta solo in alcuni momenti)
• congenito
• insorgere nell’infanzia o in età adulta (acquisito).

Strabismo e acuità visiva

L’occhio deviato dallo strabismo comunica al cervello un’immagine diversa rispetto a quella dell’occhio non deviato. A causa del disallineamento dell’asse visivo, quindi, la visione dell’oggetto sarà differente, determinando in questo modo una “vista doppia” (diplopia).

Il cervello però si disorienta e tende perciò a escludere (sopprimere) le informazioni provenienti dall’occhio deviato.

Infatti, per evitare la diplopia, il bambino tende spontaneamente a sopprimere una delle due immagini, usando un solo occhio, perdendo però il senso della profondità (visione stereoscopica).

Se il processo di soppressione è costante, l’occhio deviato non è più utilizzato, poiché crea confusione, perdendo o non sviluppando adeguatamente l’acuità visiva.

Questo meccanismo genera ambliopia (deficit visivo con riduzione della visione), il cosiddetto “occhio pigro”. In altre parole, un occhio sano anatomicamente non è in grado di vedere correttamente e viene “escluso” dalla visione. Questo fenomeno, con il tempo può diventare irreversibile.

Quindi, nei bambini piccoli, se l’abitudine alla soppressione non è tempestivamente corretta, le possibilità di recupero dell’occhio deviato sono più scarse, anche se attualmente ci sono tecniche riabilitative efficaci che consentono un buon recupero della vista.

Invece, in età adulta, l’insorgenza di strabismo causa direttamente diplopia, cioè una visione doppia. Infatti, il cervello, abituato a utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è più in grado di sopprimere l’immagine dell’occhio deviato.

Principali cause dello strabismo

Le cause dello strabismo non sono sempre note, ma le principali sono:

• ereditarietà (predisposizione genetica).
• Anomalie oculari (cataratta, ptosi palpebrale, ecc.). Si tratta di disturbi che impediscono all’occhio di vedere correttamente e di fissare con esattezza gli oggetti. Una corretta visione consente, infatti, di allineare l’occhio con l’oggetto osservato. Se l’occhio non è adeguatamente allenato o intervengono situazioni che non lo consentono, può manifestarsi una deviazione dell’occhio, cioè uno strabismo.
• Difetti rifrattivi (ipermetropia, miopia, astigmatismo): un difetto visivo non corretto può impedire una buona visione, ostacolando lo sviluppo del movimento oculare.
• Paresi cerebrale: è il cervello a coordinare i movimenti dell’occhio, pertanto lo strabismo è piuttosto frequente in caso di disturbi a livello cerebrale.
• Paresi di uno o più muscoli oculari: per trasmettere correttamente gli impulsi del cervello ai muscoli oculari, è necessario il contributo dei nervi oculomotori. Se qualcosa interferisce con la trasmissione dell’impulso nervoso di uno o di più nervi contemporaneamente, il movimento dei muscoli oculari non sarà corretto.  
• Patologie sottostanti come le malattie neurologiche, traumi, diabete, ipertensione ecc.

Sintomi e segni

Lo strabismo si può manifestare mediante sintomi come:

• visione doppia (diplopia)
• movimenti oculari non coordinati
• alterata percezione della profondità
• mal di testa
• stanchezza visiva
• bruciore agli occhi
• fotofobia (fastidio alla luce)
• inclinazione della testa (per compensare la visione non corretta).

Il mancato parallelismo tra i bulbi oculari comporta, quindi, diversi disturbi che si differenziano anche in base all’età del soggetto. Vedere doppio, ovvero la diplopia, è un sintomo tipico dello strabismo nei soggetti più adulti.

Infatti, nel bambino, questo sintomo è meno frequente. Poiché se lo strabismo si manifesta nel periodo della maturazione visiva (a circa 6 anni di età), il bambino, anche se inconsapevolmente, adotta il meccanismo compensativo della soppressione (eliminazione dell’immagine peggiore). La conseguenza è che userà l’occhio migliore e tenderà a escludere l’altro, che andrà quindi incontro ad ambliopia (occhio pigro).

Altri sintomi tipici possono essere la chiusura volontaria di un occhio (per eliminare la diplopia) o la posizione anomala della testa per compensare la visione doppia. In questo caso, infatti, ruotando la testa nella direzione del muscolo non funzionante, si modifica la posizione degli occhi, limitando la diplopia.

Diagnosi dello strabismo

La visita oculistica è lo strumento più importante per la diagnosi. I bambini, fin dai primi mesi, dovrebbero quindi essere esaminati periodicamente per valutare la vista e rilevare un eventuale strabismo.

Invece, in caso di paralisi del nervo cranico è necessario eseguire esami di diagnostica per immagini, come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI).

Tipicamente l’iter diagnostico prevede:

• esame dei riflessi luminosi corneali (rifrazione di una sorgente luminosa da parte della cornea)
• cover test (chiusura alternata dell’occhio)
• esame della stereopsi (capacità di visione tridimensionale)
• esame dell’acuità visiva.

L’occhio e le sue strutture anatomiche grazie alle nuove strumentazioni possono essere esaminati con accuratezza. Ciò comporta diagnosi precise e trattamenti adeguati in base alla patologia o al disturbo riscontrato.

Cure e trattamenti dello strabismo

Se i genitori o il medico di famiglia sospettano la presenza di strabismo, è fondamentale sottoporre il bambino a una visita oculistica per una diagnosi precoce e un tempestivo intervento.

L’approccio terapeutico si basa principalmente su:

• correzione di un eventuale difetto rifrattivo
• trattamento di un eventuale deficit funzionale dell’occhio (ambliopia)
• riallineamento chirurgico dei bulbi.

L’obiettivo da raggiungere è:

• consolidare un’acuità visiva ottimale in entrambi gli occhi correggendo il difetto visivo per migliorare la vista
• conseguire la visione binoculare e la fusione delle immagini in tutte le posizioni di sguardo
• acquisire un aspetto estetico normale. L’aspetto, infatti, soprattutto nei bambini (ma non solo) può causare disagio psicologico e difficoltà nelle relazioni con gli altri.

Trattamento non chirurgico

Per prima cosa è necessario correggere eventuali difetti refrattivi (come l’ipermetropia, miopia o astigmatismo) con occhiali o lenti a contatto.

In alcuni casi si prescrivono delle lenti particolari, chiamate prismi, che applicate all’occhiale (in aggiunta alle lenti già esistenti) aiutano l’occhio a modificare la sua posizione.

Terapia dell’occlusione

Se presente ambliopia (occhio pigro), la terapia migliore è l’occlusione, cioè escludere l’occhio che vede meglio, per costringere il soggetto a utilizzare l’altro occhio, quello più debole.

Questo tipo di terapia prevede di occludere per qualche ora l’occhio migliore durante la giornata affinché l’occhio pigro possa recuperare la sua capacità visiva. Si può usare una benda-tampone oculare o una lente opaca.

Una volta raggiunta un’uguale acuità visiva nei due occhi, si riduce progressivamente l’occlusione, controllando però che il risultato ottenuto rimanga stabile nel tempo.

È possibile, successivamente, prendere in considerazione l’intervento chirurgico per correggere lo sbilanciamento dei muscoli oculari, rimuovere la causa dell’ambliopia, mantenendo una situazione il più possibile vicino alla normalità.

Trattamento chirurgico

È il trattamento migliore nei casi in cui le procedure non chirurgiche (correzione ottica, esercizi ortottici, occlusione) non si sono rivelate efficaci.

Nei bambini al di sotto dei 15 anni, è necessaria un’anestesia generale, poiché si tratta comunque di un approccio invasivo. Per i soggetti adulti invece è possibile ricorrere all’anestesia locale.

In alcuni casi, si interviene solo sui muscoli dell’occhio deviato, in altri sui muscoli di entrambi gli occhi. L’obiettivo è consentire un riallineamento più preciso possibile e correggere la capacità di azione di uno o più muscoli oculari.

Possono, tuttavia, essere necessarie diverse operazioni per arrivare al risultato (anche estetico) prefissato.

Guarigione e post-operatorio

La guarigione è generalmente rapida, bastano pochi giorni. Tra i disturbi post operatori che possono presentarsi ci sono:

• occhio/occhi rossi
• disturbo visivo passeggero
• dolore
• lacrimazione
• bruciore
• prurito
• mal di testa.

Tale sintomatologia migliora sensibilmente con un trattamento locale a base di gocce o creme (anti-infiammatorie, antibiotiche, lubrificanti). Invece, la cicatrizzazione completa della congiuntiva (membrana dell’occhio) ha bisogno di più giorni.

Poi, sono necessari controlli medici periodici perché lo strabismo in alcuni casi può recidivare, anche solo parzialmente.

Tossina botulinica

Negli adulti, oltre alla terapia chirurgica, può essere utilizzata la tossina botulinica, una particolare sostanza che agisce sulla contrazione muscolare. Iniettando questa sostanza nei muscoli oculari diminuisce la tensione, permettendo così ai muscoli antagonisti di raddrizzare l’occhio.

Tuttavia, la tossina ha un’azione limitata nel tempo (circa tre mesi). Può, quindi, essere necessario sottoporsi a un ulteriore trattamento, anche se in alcuni casi gli occhi rimangono nella giusta posizione e lo strabismo è corretto.

Prognosi e prevenzione dello strabismo

Lo strabismo non va mai sottovalutato e occorre ricordare che non guarisce con lo sviluppo del bambino. Se non si interviene entro i 4-6 anni d’età, vi è il rischio di una perdita visiva permanente. I bambini trattati più tardi possono migliorare con terapie adeguate, ma una volta che il sistema visivo ha raggiunto la maturità (verso gli 8 anni), la risposta è minima.

Nell’80% dei casi, lo strabismo è corretto efficacemente grazie alla chirurgia.

Come per altre patologie o deficit della vista, la cura migliore è la prevenzione. La visita oculistica precoce nel bambino consente di evidenziare:

• occhio pigro
• difetto di vista
• strabismo latente
• patologia oculare (che poi potrebbe essere la causa dello strabismo).

Prevenzione e rieducazione sono quindi fondamentali.

Scopri visita oculistica: cos’è e quando farla.

Fonti

1. L’occhio, le sue malattie e le sue cure. Lo strabismo, S. Belloni, Springer Edizioni
2. Lo strabismo, IAPB Onlus.
3. MSD.

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