Sincope: cos’è, tipi, sintomi, cause, come comportarsi, primi soccorsi

La sincope o svenimento è causata da una riduzione transitoria e globale del flusso di sangue al cervello (ipoperfusione cerebrale globale transitoria).

Si caratterizza in genere anche da una fase anticipatoria (o prodromica), durante la quale si manifestano alcuni sintomi. Pallore, nausea, sbadigli, sudorazione, debolezza e difficoltà nella visione “avvertono” quindi dell’incombente perdita di coscienza.

Il recupero è normalmente rapido e spontaneo e la durata non supera i 20 secondi. 

In casi rari, però, può durare fino ad alcuni minuti, rendendo difficile distinguere la sincope da altre malattie che comportano la perdita temporanea di coscienza come ad esempio l’epilessia.

Può capitare, inoltre, che dopo la ripresa si provi un senso di debolezza e affaticamento (astenia). Più rara è, invece, la comparsa di amnesia retrograda in cui non si ricorda cosa è accaduto prima della sincope.  

Cos’è la sincope?

Il significato della parola sincope deriva dal greco “syn” che significa “con” e “koptein” che significa “tagliare” o più precisamente, in questo caso, “interrompere”.

È un sintomo definito in Medicina come la perdita della coscienza momentanea che si risolve spontaneamente. Dura alcuni secondi e solitamente si associa anche alla perdita del tono posturale (che può comportare una caduta a terra). 

Come abbiamo detto, la sincope è causata da una riduzione temporanea del flusso di sangue al cervello (ipoperfusione cerebrale globale transitoria).

Si manifesta in genere anche una fase precedente, durante la quale si avvertono alcuni sintomi:

• pallore
• nausea
• sbadigli
• sudorazione
• debolezza
• difficoltà nella visione

La durata della sincope, in genere, non supera i 20 secondi. 

Dopo la ripresa si piò sperimentare una generale astenia, ma raramente si manifesta amnesia.

Differenza tra svenimento e presincope 

Si parla di presincope o lipotimia quando si avverte il sopraggiungere della perdita di coscienza. I segni associati alla presincope sono tuttavia poco specifici, come ad esempio le vertigini, annebbiamento della vista, nausea e difficoltà a stare in piedi. Pertanto, si sovrappongono a quelli della fase prodromica visti in precedenza. 

La differenza tra le due condizioni è che alla presincope non è detto che segua la perdita di coscienza. 

Cause e soggetti a rischio

La sincope, come abbiamo visto, è determinata da fattori molto diversi tra loro, anche in base alla tipologia, così come sono differenti i possibili esiti. 

La maggior parte degli episodi sincopali sono comunque benigni; in alcuni casi, invece, possono essere anche molto rischiosi, soprattutto se non identificati correttamente e in tempo. 

È dunque importante distinguere le diverse forme (neuromediate, ortostatiche, di origine cardiaca e cerebrovascolari).

Comunque, il meccanismo comune a tutte le tipologie è una brusca riduzione del flusso sanguigno al cervello, in particolare delle strutture implicate nel mantenimento della vigilanza e dello stato di veglia, cioè della coscienza.

Infatti, il corretto nutrimento cerebrale dipende dal funzionamento di una serie di sistemi di controllo vascolare e del microcircolo tra cui:

• Capacità di autoregolazione del circolo cerebrale.
• Meccanismi di controllo chimici e metabolici che permettono di modulare la dilatazione dei vasi cerebrali.

Le modifiche indotte dai recettori situati nei vasi sanguigni e nel cuore rispondono alle variazioni pressorie del sistema cardiovascolare e proteggono il flusso cerebrale. La regolazione del volume dei liquidi nei vasi sanguigni parte anche dai reni e dal sistema ormonale.

La sincope può essere così indotta da un’insufficienza momentanea di tali meccanismi protettivi o per fattori esterni che riducono la pressione al di sotto dei limiti di autoregolazione. 

Capire la causa della sincope è molto importante per identificare la terapia più adeguata. 

Altre cause

I pazienti con disturbi affettivi possono manifestare svenimenti isterici.

Soggetti con ansia ed attacchi di panico possono svenire a causa dell’iperventilazione. Una grave anemia può portare a scarsa ossigenazione e svenimento. Il riposo prolungato in ortostatismo, senza mobilizzazione, porta all’accumulo di sangue nel sistema venoso e può causare sincope.

Inoltre, nella prima fase della gravidanza, la sincope è comune a causa dei cambiamenti ormonali.

È meno comune nelle fasi avanzate della gravidanza e si verifica quando l‘utero disteso comprime la vena cava inferiore, diminuendo il ritorno venoso.

Infine, anche la disidratazione, specie negli anziani, rappresenta una causa abbastanza frequente di svenimento nei mesi più caldi dell’anno.

Soggetti a rischio

Sono gli anziani e le persone ammalate i soggetti più a rischio di sincope. Già l’invecchiamento da solo, infatti, causa una diminuzione del flusso cerebrale. Ma anche alcune malattie possono diminuire i meccanismi di protezione del flusso cerebrale come, ad esempio, l’ipertensione e il diabete.

Secondo i dati, infatti, nella popolazione anziana la prevalenza della sincope è del 10%, con un rischio di recidiva del 33%. 

Le possibili conseguenze della sincope sono poi piuttosto rilevanti nell’anziano: pericolo di frattura, depressione, paura di cadere e aumento del rischio di disabilità. 

L’età avanzata è associata anche a un aumento della mortalità dopo la sincope. 

La forma neuromediata (51%) e quella ortostatica (12%) sono, infine, le tipologie più comuni nell’età senile; in particolare la forma ortostatica è molto frequente nelle persone con più di 75 anni di età (30%).

Sincope: quali sono i sintomi 

Il sintomo principale della sincope è l’improvvisa e transitoria perdita di coscienza che si associa alla perdita del tono posturale (cioè si cade a terra se si è in piedi). 

Segue poi una rapida e completa ripresa della coscienza. Tuttavia, come abbiamo visto, possono precedere la sincope anche alcuni sintomi premonitori (detti prodromi) come:

• Annebbiamento della vista.
• Fischi nelle orecchie.
• Nausea e vomito.
• Sudorazione.
• Pallore.
• Sbadigli.
• Debolezza. 

Tipi di sincope

In base alla causa che determina la riduzione dell’apporto di sangue al cervello, la sincope è distinta in quattro tipi:

• Neuromediata.
• Ortostatica.
• Cardiaca.
• Cerebrovascolare.

Sincope neuromediata (o riflessa)

La sincope neuromediata si associa a un momentaneo “malfunzionamento” del sistema nervoso autonomo (la parte del sistema nervoso che non possiamo controllare) che serve a regolare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

È la forma più comune di svenimento ed è benigna. Tipica nei bambini e negli adulti, può tuttavia presentarsi a qualunque età. 

Succede quando il meccanismo che regola la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca non funziona correttamente in risposta a un fattore scatenante, come stress emotivo o dolore. 

Si tratta di un black-out temporaneo, causato solitamente da un riflesso nervoso atipico o eccessivo, che determina la dilatazione dei vasi periferici e il rallentamento del battito cardiaco.  

La conseguenza è un rapido calo della pressione arteriosa e quindi una riduzione della quantità di sangue che arriva al cervello. Tutto ciò genera una sofferenza al cervello che, se prolungata per alcuni secondi, porta alla perdita di coscienza.

Tipi di sincopi neuromediate

Questa tipologia a sua volta comprende:

• Sincope vasovagale (chiamata comunemente svenimento): è provocata da alcuni stimoli come forti emozioni, vista del sangue, ortostatismo prolungato (cioè restare fermi in piedi per molto tempo).
• Senocarotidea: è causata dalla stimolazione del seno carotideo (una parte dell’arteria carotide che si trova nel collo) deputato al controllo della pressione arteriosa.
• Situazionale: è associata a specifiche situazioni, come sforzo nella defecazione, minzione, deglutizione, colpi di tosse, starnuti, dopo il pasto (fase post-prandiale).

Le sincopi neuromediate sono quindi la causa più frequente di perdita di coscienza, ma nella maggior parte dei casi sono eventi sporadici, spesso tendono a scomparire e non comportano rischio di morte. Tuttavia possono causare traumi, a volte anche gravi, per le cadute, e compromettere la qualità della vita. 

Infatti, chi soffre di questo disturbo tende a essere ansioso e ad avere paura di nuovi episodi, con ripercussioni anche serie sulla sfera lavorativa e sociale. 

Nei soggetti sani con episodi isolati non è necessario alcun trattamento. Il più delle volte, quindi, è sufficiente adottare semplici regole comportamentali (che vedremo meglio nelle misure di prevenzione).

Solo in alcuni casi è necessario un trattamento specifico come la somministrazione di farmaci e/o l’impianto di un pacemaker.

Sincope ortostatica

Quando si sta in piedi (posizione eretta) la pressione arteriosa tende a diminuire. Nelle sincopi ortostatiche, invece, il sistema nervoso non riesce a mantenere adeguati i valori di pressione arteriosa nella postura eretta. In altre parole, è incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti.

Per questo motivo il cervello non riceve più un apporto sufficiente di sangue e la diretta conseguenza è la sincope. 

L’abbassamento è più frequente durante il passaggio dalla posizione distesa o seduta a quella eretta. Tuttavia, a volte non si verifica una perdita di coscienza completa, ma solo una sensazione di malessere come:

• Spossatezza.
• “Gambe molli”.
• Difficoltà a mantenere la posizione eretta.

Questo tipo di sincopi è causato anche da alcune malattie che interessano il sistema nervoso autonomo, come Parkinson o diabete, oppure dalla riduzione del volume dei liquidi nell’organismo, come nell’anemia o nella disidratazione.

Sono soprattutto le persone anziane, affette da varie patologie e in trattamento con molti farmaci, ad andare incontro a sincopi ortostatiche. Sono comunque forme che non comportano solitamente un rischio di morte, ma possono causare traumi e peggioramento della qualità di vita.

La terapia consiste nel trattamento delle possibili malattie associate e in semplici misure comportamentali (come quelle che vedremo nelle forme di prevenzione).

Ci sono casi, tuttavia, in cui è necessario ricorrere ai farmaci. 

Sincope cardiaca

Nelle sincopi cardiache la perdita di coscienza accade quando il cuore non riesce a pompare la necessaria quantità di sangue al cervello.

Le cause principali sono:

• Alterazioni del ritmo cardiaco (sincopi cardiache aritmiche) dovute a una riduzione (bradicardia) o aumento (tachicardia) del battito cardiaco.
• Malattie dell’apparato cardiovascolare o polmonari (sincopi cardiache strutturali), dovute a malattie del muscolo cardiaco, delle valvole cardiache oppure dei vasi polmonari.

In genere, sono frequenti nei soggetti cardiopatici. Se non prontamente riconosciute e curate possono essere anche molto gravi. Per questo, in caso di cardiopatie, se si ha un episodio di sincope è fondamentale  avvertire subito il proprio medico.

La terapia delle sincopi cardiache, anche in base al tipo, prevede l’uso di farmaci, l’impianto di un pacemaker o l’intervento chirurgico per la sostituzione delle valvole.

Sincope cerebrovascolare

Questo tipo di sincope è piuttosto raro ed è dovuto alla presenza di patologie dei vasi cerebrali, come la cosiddetta sincope da “furto dell’arteria succlavia”.

Le cosiddette “sindromi da furto”, infatti, possono causare sincope quando uno stesso vaso sanguigno deve rifornire sia il cervello, sia un arto.

L’approccio terapeutico prevede l’uso di farmaci e/o interventi sui vasi cerebrali colpiti.

Diagnosi e esami strumentali

La diagnosi si basa su una valutazione clinica iniziale che comprende un’accurata anamnesi, la visita medica con la misurazione della pressione arteriosa, sia da distesi che in piedi, e l’elettrocardiogramma.

Se non dovesse essere sufficiente, il medico prescriverà anche indagini strumentali mirate. È comunque importante raccogliere informazioni dettagliate sulle modalità degli episodi sincopali e sulla storia clinica del soggetto.

In particolare, è essenziale valutare la familiarità per morte improvvisa, la presenza di cardiopatia e l’eventuale terapia farmacologica.

Tuttavia in circa il 20% delle persone, nonostante tutte le indagini, non è possibile formulare una diagnosi precisa; in questi casi si parla di sincope di origine sconosciuta.

Elettrocardiogramma 

L’ECG serve per evidenziare la presenza di eventuali anomalie cardiache e delle aritmie. È un esame semplice e non invasivo ma molto utile.

Misurazione della pressione arteriosa

Consiste nella valutazione della pressione durante il passaggio dalla posizione distesa a quella eretta. È utile soprattutto per diagnosticare la sincope ortostatica.

Massaggio dei seni carotidei

Consiste nella compressione manuale, momentanea (per 5-10 secondi) e alternata (a destra e a sinistra) delle arterie del collo. Serve a diagnosticare la sincope senocarotidea. 

Tilt test (o test del lettino inclinato)

È un test impiegato per verificare la diagnosi di sincope vasovagale.

Durante il test il soggetto è disteso e assicurato con apposite cinghie a un lettino che può inclinarsi e passare dalla posizione orizzontale a quella verticale.

Durante l’esame sono monitorate la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Il test consiste in due fasi: 

• Fase supina, di almeno 5 minuti.
• Inclinazione del lettino di 60-75 gradi, da un minimo di 20 minuti a un massimo di 45. In questa fase si somministra un farmaco capace di innescare il riflesso sincopale. In particolare, si usano la trinitrina spray (farmaco vasodilatatore) o l’isoproterenolo per via endovenosa (farmaco che stimola la frequenza cardiaca).

La fine del test coincide con il sopraggiungere della sincope (esito positivo) o comunque con il completamento delle diverse fasi e tempistiche. 

Ecocardiogramma

È un esame in grado di fornire immagini molto accurate del cuore, rilevando la presenza di eventuali anomalie strutturali anche delle valvole e dei vasi.

Non è invasivo ed è fondamentale per rilevare o escludere la presenza di una cardiopatia.

Monitoraggio elettrocardiografico 

Serve a valutare il comportamento del ritmo cardiaco durante la sincope spontanea. È consigliato quando si sospetta una sincope cardiaca.

A tal fine si utilizzano, in base alla frequenza degli episodi sincopali, dispositivi diversi come l’holter, un loop recorder esterno (o registratore esterno) e un loop recorder impiantabile (o registratore interno).

Studio elettrofisiologico

Lo studio elettrofisiologico serve a valutare il funzionamento “elettrico” del cuore e quindi il ritmo cardiaco. Due o più cateteri si introducono nelle vene dell’inguine e successivamente nel cuore per registrare i segnali elettrici cardiaci.

Questo esame piuttosto invasivo, da eseguire in anestesia totale, aiuta a capire se la causa della sincope è un’alterazione del ritmo cardiaco.

Test emodinamico

Controlla il flusso sanguigno e la pressione nei vasi quando il cuore si contrae e pompa sangue nell’organismo. Si inietta una piccola quantità di una sostanza tracciante per acquisire le immagini. 

Sincope: cure, terapie e trattamenti

Gli obiettivi principali del trattamento in caso di sincope sono prevenire le recidive e la riduzione del rischio di mortalità. 

La necessità di una terapia preventiva deve però tenere conto di alcuni aspetti come: 

• Cause scatenanti.
• Probabilità di recidiva.
• Rischio di mortalità che, nella maggior parte dei casi, è dato dalla natura e dalla gravità della sottostante patologia cardiaca o cardiovascolare.
• Possibilità di traumi fisici o psichici associati a sincopi ricorrenti.
• Conseguenze delle recidive sull’attività lavorativa e la vita sociale e relazionale.
• Valutazione dell’efficacia e degli effetti indesiderati delle terapie proposte.

Le strategie terapeutiche dovrebbero, invece, tenere conto dei fattori scatenanti, nonché delle cause che, come abbiamo visto, sono diverse in base alle differenti forme di sincope. 

L’uso di farmaci non è sempre risolutivo. 

Invece, in alcuni casi, la storia clinica, l’esito della visita medica e gli esami strumentali possono prevedere il ricovero in ospedale per accertamenti e cure specifiche. 

Controlli medici periodici

Se la diagnosi è di sincope cardiaca o cerebrovascolare e si è stati sottoposti a impianto di pacemaker o defibrillatore o a intervento chirurgico, è importante programmare visite di controllo periodiche.

Invece, se la diagnosi è di sincope neuromediata o ortostatica, successivi controlli sono necessari solo in caso di recidive frequenti o di intolleranza alla terapia consigliata.

È comunque fondamentale informare sempre il medico riguardo nuove recidive ed eventuali effetti collaterali alla terapia.

Riconoscere i sintomi

È importante riconoscere i sintomi premonitori della sincope, per prevenire la caduta a terra e i possibili traumi e per rivolgersi subito al medico. 

Questi sintomi possono essere :

• malessere generale
• debolezza
• nausea e disturbi digestivi
• offuscamento della vista
• sudorazione
• pallore
• palpitazioni
• sensazione di testa leggera e vertigini.

Appena si avvertono, così come se si sospetta la sensazione di imminente perdita di coscienza, è necessario distendersi subito “a pancia in su” (alzando possibilmente le gambe o appoggiandole a una parete).

È controproducente restare in piedi cercando di contrastarli, mentre è necessario, invece, rimanere distesi finché non ci si sente meglio. 

Manovre fisiche

Per evitare le sincopi vasovagali e ortostatiche, soprattutto se all’arrivo dei primi sintomi non è possibile sdraiarsi a terra, si possono tentare alcune manovre per aumentare la pressione arteriosa. Tra queste:

• Incrociare le gambe contraendo i muscoli.
• Agganciare le mani l’una all’altra esercitando una vigorosa trazione.
• Stringere fortemente con una mano una pallina di gomma “anti-stress”.

Sincope: quando chiamare il 118?

Durante un episodio sincopale la persona deve essere sdraiata a pancia in su, con le gambe alzate. Assicurarsi poi che vi sia battito cardiaco e respiro. 

Tuttavia, se dopo alcuni secondi dalla perdita di coscienza non c’è ripresa, è necessario chiamare immediatamente il 118.

Inoltre, subito dopo un episodio sincopale è opportuno andare al pronto soccorso nei seguenti casi:

• Primo episodio di sincope.
• Traumi da caduta.
• Preesistente cardiopatia.
• Età avanzata e/o si soffre di una malattia.
• Lento recupero dopo la sincope.
• Dolore toracico.
• Palpitazioni.
• Affanno.
• Difficoltà a parlare o a muovere gli arti correttamente. 

Prevenzione e convivenza 

Prevenire la sincope è possibile, evitando i fattori scatenanti e adottando delle semplici misure preventive. Tali misure possono essere di tipo generale (valide cioè per tutti i tipi di sincope) oppure specifiche (valide per singole forme di sincope).

Come abbiamo visto, alcune situazioni ambientali e condizioni fisiche possono scatenare o facilitare gli episodi sincopali. Tali fattori andrebbero quindi, se possibile, evitati.

Consigli utili 

Vediamo allora di seguito cosa fare per scongiurare, per quanto possibile, l’arrivo di un episodio sincopale.

• Non stare in piedi o seduti per troppo tempo, soprattutto in luoghi affollati, caldi e con scarso ricambio d’aria.
• Sfuggire le temperature ambientali elevate, compresi bagni, docce calde e saune; il caldo facilita la diminuzione della pressione arteriosa.
• Non assumere bibite ghiacciate.
• Evitare di bere quantità eccessive di alcolici: l’alcol, infatti, determinando una riduzione della pressione arteriosa, può peggiorare i sintomi.
• Non assumere pasti troppo abbondanti, poiché possono abbassare la pressione arteriosa.
• Informare il proprio medico se si assumono farmaci come, ad esempio, quelli per la cura dell’ipertensione o in caso di iniezioni venose o di altri interventi invasivi.
• Evitare sforzi fisici troppo intensi, soprattutto in ambienti caldo-umidi e se non indossano abiti adatti.
• Non cambiare postura troppo velocemente: se si è distesi a letto o sul divano o si è seduti da molto tempo, è meglio alzarsi in piedi lentamente, soprattutto di mattina quando la pressione tende a essere più bassa.
• Sfuggire le situazioni stressanti dal punto di vista fisico ed emotivo.

Prevenzione nelle diverse forme di sincope

I diversi tipi di sincope hanno origini diverse, quindi anche il tentativo di prevenirle deve tenere conto di tale diversità. Vediamo come.

Sincope vasovagale

Nella sincope vasovagale, solitamente benigna, è necessario essere informati sulle possibili recidive e prestare attenzione ai sintomi premonitori. 

Ma è meglio anche evitare le iniezioni (come le donazioni di sangue ad esempio), stare in piedi per periodi prolungati, i luoghi caldi e affollati. È necessario anche valutare l’effetto dei farmaci che si stanno eventualmente assumendo. 

Tuttavia, se si è costretti a stare in piedi o seduti per lungo tempo, per mantenere adeguati i livelli di pressione, contrarre periodicamente i muscoli dei polpacci e delle cosce o alzarsi sulle punte dei piedi.

Se invece occorre sottoporsi a iniezioni venose o ad altri interventi di tipo invasivo, avvertire il medico del rischio di episodi sincopali ed eseguirli in posizione distesa. 

Infine, nei casi più seri, il medico può prevedere un trattamento farmacologico a base di specifici farmaci, come i beta bloccanti, ad esempio. 

Sincopi senocarotidee

Visto il meccanismo alla base di questo tipo di sincope, è opportuno evitare situazioni che possano stimolare inavvertitamente il seno carotideo (cioè comprimere eccessivamente le arterie del collo). Evitare quindi:

• Cravatte o camicie con colletti troppo stretti.
• Esercitare pressioni troppo forti durante la rasatura.
• Praticare rotazioni estreme del collo e del capo.

In questi casi può essere utile anche l’elettrostimolazione cardiaca, soprattutto in presenza di brachicardia. Invece, la terapia farmacologica solitamente è poco efficace. 

Sincope situazionale

Per questa forma, solitamente la terapia consiste nell’evitare o correggere gli eventi scatenanti (tosse, sforzo da defecazione, alzarsi dalla posizione accovacciata, ecc.). 

Tuttavia, ci sono fattori che non si possono eliminare del tutto, come la tosse ad esempio, soprattutto se dovuta a malattie dei bronchi. Così come la defecazione, la minzione o l’esposizione a stimoli dolorosi. 

In questi casi si possono attuare strategie, come stare seduti e non in piedi, cambiare lentamente postura, usare rimedi per ammorbidire le feci o evitare l’assunzione di troppi liquidi, ecc.

Quindi, può essere molto utile in questi casi:

• Usare lassativi nella sincope da defecazione dovuta a stitichezza e quindi allo sforzo conseguente. 
• Urinare in posizione seduta (sincope post-minzionale).
• Masticare a lungo ed evitare di ingerire grossi bocconi di cibo e bibite ghiacciate (sincope da deglutizione).
• Smettere di fumare e/o usare farmaci contro la tosse (sincope da tosse).

Assumere pasti piccoli, frequenti e con ridotto contenuto di zuccheri complessi nella sincope post-prandiale.

Sincopi ortostatiche

Visto il meccanismo che determina questo tipo di sincope, è bene passare da sdraiati o seduti alla posizione eretta utilizzando le seguenti accortezze:

• Praticare per alcuni minuti semplici esercizi fisici con le braccia e le gambe mentre si è ancora distesi.
• Mettersi seduti e ripetere gli esercizi precedenti; poi alzarsi in piedi molto lentamente e con cautela, pronti a sedersi nuovamente nel caso di sintomi premonitori.

Se si è costretti a stare in piedi e fermi, contrarre periodicamente i muscoli dei polpacci e delle cosce o alzarsi sulle punte dei piedi.

Sincope cardiaca

In questi casi è consigliabile:

• Distendersi prontamente in caso di comparsa di dolore toracico (angina), palpitazioni (batticuore) o dispnea (difficoltà a respirare).
• In caso di angina, assumere i farmaci prescritti dal medico per via sublinguale solo dopo essersi sdraiati.
• Evitare gli sforzi fisici e psichici troppo intensi.

Se si è cardiopatici, in caso di sintomi premonitori, avvertire subito il proprio medico o farsi portare in pronto soccorso.

Sincope cerebrovascolare

Nella sincope da “furto dell’arteria succlavia” è importante porre molta attenzione durante gli sforzi fisici che coinvolgono gli arti superiori.

Fonti

1. Giada F., Raviele A., Coli U., Vivere con la sincope, una guida pratica per i pazienti e le loro famiglie, AIAC – Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione.
2. GIAC, Linee guida per la diagnosi e il trattamento della sincope. 
3. Ungar A., Rafanelli M., La sincope, Giornale Italiano di Cardiologia.