Meningite: cos’è, epidemiologia, cause, contagio, sintomi, trattamenti, decorso e prevenzione

La meningite è un’infiammazione acuta delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi), che ha principalmente origine microbica ma può anche, in un numero limitato di casi, riconoscere una causa non infettiva.

Per quanto riguarda la causa della meningite, le forme più diffuse sono quelle batteriche e virali. Dal meningococco (Neisseria meningitidis) all’Haemophilus influenzae (emofilo) allo pneumococco (Streptococcus pneumoniae), sono numerosi i batteri che possono provocare questa patologia. La meningite batterica si cura con gli antibiotici, il cui avvento ha determinato un brusco calo della letalità per questa malattia.

Invece, a differenza della meningite batterica, la forma virale è molto meno grave e caratterizzata da risoluzione spontanea, nella maggior parte dei casi. Quindi, la terapia che viene istituita è esclusivamente di sostegno. Invece, le meningiti fungine sono tipiche dei pazienti immunodepressi, per i quali possono rappresentare un pericolo per la vita.

La meningite è una malattia che colpisce soprattutto i bambini al di sotto dei 5 anni, gli anziani e le persone più fragili. Ma, anche pazienti affetti da patologie che comportano immunodepressione e malati cronici, nei quali si creano le circostanze perché il contagio e lo sviluppo della malattia sia più probabile.

Tuttavia, il decorso della meningite è stato fortemente migliorato dalla scoperta degli antibiotici e la sua incidenza drasticamente ridotta dall’introduzione della vaccinazione contro i diversi microorganismi responsabili della sua insorgenza.

Cos’è la meningite

La meningite è causata principalmente dall’infezione di un microorganismo.

E’ una malattia a trasmissione respiratoria, ma caratterizzata da una contagiosità non elevata. Il contagio si verifica più frequentemente all’interno di luoghi chiusi e densamente popolati: è infatti necessario un contatto stretto perché sia trasmessa.

Tuttavia, è una patologia a letalità pressoché totale in mancanza di una terapia adeguata e tempestiva. Proprio perché la terapia deve essere istituita in una fase precoce, è difficile precisare quanto dura la malattia, i cui sintomi migliorano nel momento in cui subentra l’effetto dei medicinali.

Sistema immunitario cerebrale

In condizioni normali, il sistema nervoso centrale è protetto da una serie di elementi anatomici che, nell’ambito delle loro funzioni, riducono il rischio di penetrazione di agenti microbici. Quindi, fanno parte di questo scudo le ossa (cranio e colonna vertebrale) e la barriera ematoencefalica (BBB, Blood Brain Barrier), una struttura che isola il liquido cefalorachidiano ed il tessuto nervoso dalla circolazione sanguigna generale dell’organismo. Infatti, questa barriera regola attivamente ed in modo selettivo il passaggio delle sostanze fra il sistema nervoso centrale e il sangue.

Ma, quando, per qualche ragione, l’integrità delle strutture anatomiche viene meno, ad esempio perché si creano soluzioni di continuità dovute a traumi, malattie o squilibri, si forma una breccia che apre il passaggio ai germi.

Infatti, in seguito ad un’infezione, il particolare funzionamento del sistema immunitario cerebrale dà vita ad una risposta infiammatoria più lenta, che non si oppone in maniera decisa alla proliferazione dei microbi.

Ma, questo fenomeno porta alla liberazione di sostanze che generano una risposta infiammatoria, la quale produce un’alterazione nel liquor dei livelli delle proteine ed una riduzione di quelli del glucosio (poiché i batteri consumano questo zucchero).

Perciò, l’infiammazione causata dalla presenza dei germi prende il nome di meningite.

Come si manifesta

Quindi, il microorganismo infettante, una volta penetrato nel corpo, può raggiungere le meningi e lo spazio sub-aracnoideo:

• attraverso il flusso sanguigno: si tratta della via più frequente
• da strutture anatomiche limitrofe infette: l’infezione può arrivare alle meningi a partire da una sinusite dei seni paranasali, da un’otite media o da una mastoidite (ossia un’infezione del processo mastoideo, una porzione dell’osso temporale)
• passando attraverso ferite penetranti del cranio
• entrando da soluzioni di continuità rappresentate da difetti congeniti (ad esempio difetti di chiusura del tubo neurale, come la spina bifida)
• a seguito di una procedura neurochirurgica: tutte le procedure invasive rappresentano fattori di rischio per le infezioni.  

Ma, il quadro clinico delle meningiti è sovrapponibile, indipendentemente dalla causa che le ha generate.

Meningite: storia

Della meningite si parla in molti testi antichi scritti dai grandi medici dell’antichità, fra cui Ippocrate.

Tuttavia, la malattia è stata descritta per la prima volta nel 1805, nel corso di un’epidemia che si era scatenata nella città di Ginevra.

Successivamente, uno dei batteri più frequentemente messi in relazione con la malattia, il meningococco, fu identificato per la prima volta nel 1887 dal batteriologo Anton Weichselbaum. Inoltre, lo studioso austriaco fu colpito dall’elevata mortalità con cui si presentava la malattia, che allora toccava il 90%.

Ma, la descrizione accurata e completa dei sintomi si deve al russo Vladimir Kernig ed al polacco Jozef Brudzinski, che a fine ‘800 studiarono con precisione i pazienti colpiti dalla patologia e le manifestazioni da essa causate. Il loro impegno nella ricerca è ricordato ancora oggi, nell’attribuzione dei loro nomi a due dei segni caratteristici della meningite: il segno di Kernig e i due segni di Brudzinski.

Studi nel XX secolo

Ma, è del XX secolo la prima vera e propria epidemia di meningite, che colpì Nigeria e Ghana abbattendosi su questi due Paesi africani dal 1905 al 1908.

Dobbiamo allo statunitense Simon Flexner il primo tentativo di cura della malattia. Infatti, il patologo americano sperimentò nel 1906 il siero prodotto da cavalli infettati dal meningococco. La somministrazione del siero contenente gli anticorpi diretti contro il microorganismo ottenne relativo successo.

In seguito, nel 1891, Heinrich Quincke presentò una tecnica sviluppata per la foratura della colonna vertebrale lombare allo scopo di analizzare il liquor cefalorachidiano. Quindi, fu il primo esempio di puntura lombare. Inoltre, le alterazioni del liquor causate dalla meningite furono analizzate da William Mestrezat e H. Huston Merritt.

Il primo isolamento di un microorganismo dal liquor di un paziente affetto da meningite si verificò negli anni ’30 del Novecento.

Ma, l’avvento della penicillina e, a seguire, di tutti gli altri antibiotici cambiò radicalmente il decorso e la mortalità della malattia.

Infine, l’introduzione della vaccinazione creò, in tempi più recenti, le condizioni per un abbattimento della frequenza dei casi.

Meningite: epidemiologia

Nel mondo

Il meningococco causa, a livello mondiale, 100.000 casi ogni anno di meningite in forma sia endemica che epidemica.

L’area nel mondo nella quale si verifica il maggior numero di casi e di epidemie di malattia meningococcica è la cosiddetta meningitis belt. Questa zona comprende 26 Paesi africani fra Senegal ed Etiopia. Interessa 430 milioni di persone a rischio e genera 30.000 casi all’anno di meningite.

Fino al 2010, il microorganismo più correlato all’insorgenza della meningite in Africa era il ceppo A, almeno fino all’introduzione ed alla distribuzione del vaccino. Ma, oggi nell’ambito della meningitis belt:

• 44% dei casi è dovuto al meningococco C
• 23% allo pneumococco
• 11% al meningococco X.

Il sierotipo W si è diffuso inizialmente durante e a seguito di un pellegrinaggio alla Mecca (in Arabia Saudita) avvenuto nel 2000. La propagazione si è verificata in Africa, anche nella meningitis belt; oggi questo sierotipo è endemico nel continente africano.

In Europa

Il report annuale epidemiologico sulla distribuzione nel continente dei casi di meningite pubblicato nel 2019 dall’ECDC (European Center for Disease Control) riporta i dati risalenti al 2017 raccolti dallo European Surveillance System.

Infatti, secondo questa ricerca, nel 2017 nell’UE sono stati confermati 3.221 casi di malattia invasiva da meningococco, che hanno dato luogo a 282 decessi. Francia, Germania, Spagna e Regno Unito hanno notificato il 58% di tutti i casi.

Inoltre, un’altra importante informazione emersa dallo studio riguarda la fascia della popolazione più suscettibile nei confronti del contagio e dello sviluppo della malattia, rappresentata dai bambini al di sotto dei cinque anni.

Il sierotipo B è responsabile della maggior parte dei casi (51%).

Invece, ogni anno in Italia oltre 1.000 persone contraggono la meningite: di queste il 50% viene colpita da meningite meningococcica.

La giornata mondiale della meningite è il 24 aprile e la Confederation of Meningitis Organization (CoMo) si impegna a prevenire la meningite in tutto il mondo.

Anatomia

Sistema nervoso centrale: com’è fatto

Il sistema nervoso centrale è costituito dal cosiddetto nevrasse (termine alternativo con cui spesso viene indicato), composto da encefalo e midollo spinale.

Il nevrasse è protetto da strutture ossee. Il cranio, che circonda il cervello, è una scatola ossea costituita da elementi le cui articolazioni si saldano al termine della fase di accrescimento del bambino. Infatti, il midollo spinale scorre nel canale vertebrale, formato dalla sovrapposizione di un numero variabile di vertebre (33-35 su base individuale).

Nervi

Dal cervello si originano i nervi cranici, che innervano testa e collo.

Dal midollo spinale emergono le radici dei nervi spinali, che fuoriescono dagli spazi intervertebrali e sono diretti ai tessuti periferici, per l’innervazione motoria e sensitiva. I nervi che si diramano dal midollo spinale sono parte del sistema nervoso periferico.

L’encefalo continua anatomicamente nel midollo spinale attraverso il forame magno, localizzato nella regione occipitale.

Meningi: cosa sono

La meningite, qualunque sia la causa che l’ha generata, è un’infiammazione delle meningi, le membrane che rivestono il cervello e il midollo spinale.

Le meningi sono membrane specializzate che offrono al sistema nervoso centrale stabilità fisica e protezione dagli urti. Quindi, la stabilità è garantita dalla presenza di legamenti a livello vertebrale, che fissano le meningi e impediscono lo scivolamento verso il basso del midollo spinale dovuto alla forza di gravità.

Meningi craniche

Le meningi craniche proseguono nelle meningi spinali attraverso il passaggio nel forame magno. Sono tre:

• dura madre: è la più esterna, robusta e fibrosa
• aracnoide: è la meninge intermedia, di spessore e consistenza minore rispetto alla dura madre
• pia madre: si tratta della meninge più interna, strettamente adesa al midollo e al cervello; al suo interno scorrono i vasi sanguigni che irrorano il midollo spinale.

Dal punto di vista anatomico, le componenti del sistema nervoso centrale descrivono alcuni spazi rilevanti dal punto di vista funzionale.

Spazio epidurale, subaranoideo e subdurale

Il primo è lo spazio epidurale, compreso fra il canale vertebrale e la dura madre, che contiene vasi sanguigni, tessuto adiposo e connettivo.

Lo spazio subaracnoideo è compreso fra l’aracnoide e la pia madre e contiene il liquor cefalorachidiano (anche definito liquor cerebrospinale). Quindi, il liquor svolge un ruolo duplice: ha funzioni di nutrimento dei tessuti e di protezione nei confronti delle sollecitazioni meccaniche (agisce da cuscinetto).

Il prelievo di liquor cefalorachidiano, a scopo analitico, viene effettuato inserendo un ago nello spazio subaracnoideo in una regione della colonna vertebrale dove questo spazio è dilatato, nell’area lombare. Per questa ragione la procedura viene definita puntura lombare.

Lo spazio subdurale, compreso fra la dura madre e l’aracnoide, è virtuale nell’organismo vivente.

Meningite: cause

Generalmente, la meningite riconosce una causa infettiva, malgrado esistano anche forme non infettive provocate ad esempio da farmaci o da tumori.

La meningite infettiva può essere causata da virus, batteri o funghi. Approfondiamo le prime due categorie di microrganismi responsabili di questa patologia nei prossimi paragrafi.

Invece, per quanto riguarda la meningite di origine fungina, si tratta di casi sporadici che si manifestano soprattutto in persone affette da deficit della risposta immunitaria. Ma, in questi pazienti, che vengono trattati con farmaci antimicotici, la malattia può rappresentare un pericolo per la vita.

Quindi, l’infezione delle meningi può essere primaria oppure derivare dall’evoluzione di una otite o sinusite o di un’infezione cerebrale.

Cause meningite neonatale

La causa più frequente della meningite neonatale è l’H. influenzae solo nei Paesi dove la vaccinazione non è diffusa ampiamente. Tuttavia, oltre al meningococco, altri batteri coinvolti sono:

• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes.

Ma, i neonati possono essere colpiti anche da meningite fungina, soprattutto come infezione acquisita durante un ricovero in ospedale.

Meningite virale

La meningite virale è definita anche meningite asettica ed è la forma più comune di infiammazione delle meningi. Generalmente non ha conseguenze gravi e si risolve spontaneamente nell’arco di 7-10 giorni.

I sintomi sono quelli tipici anche della forma batterica della malattia:

• cefalea
• febbre
• rigidità nucale.

La malattia viene diagnosticata con l’esame del liquor cefalorachidiano, effettuato dopo l’esecuzione della puntura lombare.

La terapia è principalmente di supporto, a parte i casi riconosciuti dovuti a Herpes virus, che possono essere trattati con l’antivirale specifico, aciclovir.

Meningite batterica

La meningite batterica è meno frequente della forma virale, ma decisamente più grave e può avere conseguenze letali.

Quindi, il germe più temuto, sebbene non sia il più frequente, è il meningococco (Neisseria meningitidis), un diplococco Gram-negativo che ha come unico serbatoio l’uomo. Infatti, al di fuori dell’organismo non sopravvive che pochi minuti.

Meningococco

Il meningococco esiste in 13 sierogruppi; alcuni di questi causano la malattia nell’uomo:

• A: un tempo estremamente diffuso in Africa, ora sotto controllo grazie alla vaccinazione;
• B: maggiormente diffuso nei bambini al di sotto dell’anno di età; insieme al meningococco C è il più frequente in Italia e in Europa;
• Y
• W135
• X: meno frequente, presente quasi solo in Africa;
• C: è il sierotipo più frequente nei casi di meningite che colpiscono gli adolescenti; con il sierotipo B è il più frequente in Italia e in Europa ed è responsabile del 30-50% delle meningiti da meningococco in Italia.

Pneumococco

Lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è l’agente più comune di malattia batterica invasiva. Quindi, oltre alla meningite, può causare:

• polmonite
• infezioni delle prime vie respiratorie
• sepsi.

Inoltre, una percentuale molto variabile della popolazione (dal 5 al 70% degli adulti) è rappresentata da portatori sani del batterio.

Esistono più di 90 tipi diversi di pneumococco. Non generando focolai epidemici, questo batterio causa infezioni che non sono soggette a notifica.

Fino alla fine degli anni ’90, l’Haemophilus influenzae (emofilo) era la causa più comune di meningite nei bambini fino ai 5 anni. Poi il numero dei casi è drasticamente diminuito grazie all’introduzione del vaccino.

Tuttavia, oggi l’H. influenzae è raramente causa di meningite in Europa e USA, due Paesi nei quali la vaccinazione è ampiamente diffusa. Invece, è più comune nelle zone dove la vaccinazione non viene somministrata estensivamente, soprattutto nei bambini di età compresa fra i 2 mesi ed i 6 anni.

Tuttavia, negli ultimi anni, sono diventati più frequenti casi di meningite batterica invasiva causati da sierotipi di Haemophilus influenzae non prevenibili con la vaccinazione.

Per quanto riguarda le meningiti conseguenti a ferite penetranti del cranio, il batterio responsabile più frequente è lo Staphylococcus aureus.

Meningite: fattori di rischio

Il primo fattore di rischio conosciuto per la meningite è rappresentato dall’età. La meningite interessa prevalentemente alcune fasce della popolazione. Mentre il meningococco colpisce soprattutto i bambini piccoli e gli adolescenti, lo pneumococco genera forme che coinvolgono sia la popolazione pediatrica che gli anziani. Questo fenomeno ha orientato le istituzioni sanitarie alla produzione di campagne vaccinali mirate.

Inoltre, anche la stagionalità ha la sua importanza. Infatti, i piccoli focolai epidemici sono più frequenti tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera.

Ma, in questo gioca un ruolo la vita di comunità. I ragazzi che frequentano ambienti di studio, aule universitarie o scolastiche, densamente popolati, nei quali il ricambio di aria è scarso e la contiguità interpersonale è stretta, sono esposte ad un maggior rischio di contagio di meningite da meningococco e da H. influenzae.

Alcuni studi mettono in relazione il fumo da sigaretta ad un aumentato rischio di contagio dell’infezione.

Come già precisato nei paragrafi precedenti, la presenza di malattie croniche e stati di depressione immunitaria (co-morbidità) può determinare un maggior rischio di malattia meningococcica.

Quindi, lo stato immunitario del paziente rappresenta un fattore di rischio importante per il contagio e lo sviluppo della malattia.

Invece, malattie quali l’insufficienza cardiaca congestizia, l’asma e l’AIDS sono un fattore di rischio per la malattia invasiva pneumococcica.

Meningite: come avviene il contagio

La trasmissione della meningite infettiva avviene da persona a persona per via respiratoria, attraverso le secrezioni respiratorie contenute nelle goccioline di saliva che possono essere disperse attraverso i colpi di tosse, gli starnuti o mentre si parla.

Ma, la meningite non è una malattia altamente contagiosa: è necessario mantenere un contatto stretto e prolungato con la persona infetta per acquisirla. In questo senso, i luoghi molto affollati e chiusi rappresentano posti ideali per il contagio.

Infatti, al di fuori dell’organismo il batterio sopravvive solo qualche minuto.

Quindi, la trasmissione della malattia si realizza soltanto durante la fase acuta e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio.

Portatore sano

Lo stato di portatore sano è frequente. Molte persone albergano i batteri responsabili della meningite nelle loro alte vie respiratorie, senza manifestare sintomi e senza un aumentato rischio di sviluppare la malattia. Infatti, il meningococco risiede nella mucosa di naso e gola di una percentuale variabile fra il 2 ed il 30% della popolazione.

I bambini piccoli, soprattutto quelli al di sotto dei 5 anni di età, e gli anziani sono le categorie a maggiore rischio di contrarre l’infezione e la malattia.

Incubazione

La durata del periodo di incubazione varia a seconda dell’agente microbico che ha generato l’infezione. Per quanto riguarda la meningite virale, mediamente va dai 3 ai 6 giorni, ma può oscillare fra i 2 ed i 10 giorni. Invece, per quella batterica dura dai 2 ai 10 giorni.

Meningite: sintomi

Primi sintomi

I primi sintomi con cui si manifesta possono essere aspecifici (sonnolenza, cefalea, inappetenza), ma dopo 2-3 giorni lo stato del paziente registra un peggioramento e compaiono:

• nausea e/o vomito,
• febbre (anche elevata)
• convulsioni
• fotofobia (irritazione dell’occhio causata dalla luce)
• cefalea
• sonnolenza (che può diventare letargia e confusione mentale).

Segni tipici della malattia

I segni tipici della malattia, che possono supportare la diagnosi, ma che non sono presenti in tutti i pazienti, sono:

Kernig

Il paziente, da seduto, non riesce a mantenere le gambe estese, a causa dell’intenso dolore scatenato dallo stiramento delle meningi a livello delle radicole dei nervi che emergono dal midollo spinale (rigidità all’estensione della gamba).

Ma, quando il paziente è sdraiato, è la flessione dell’arto inferiore sul bacino a generare, per la stessa ragione, il dolore, che porta il malato a flettere la gamba sulla coscia.

Brudzinski

Il segno di Brudzinski di tipo I, definito anche segno della nuca, viene rilevato con il paziente in posizione supina, con le braccia rivolte verso l’alto e le dita incrociate dietro la nuca.

Ma, se il medico prova a flettere la nuca con una mano, il paziente piega le ginocchia e le raccoglie al petto, nel tentativo di impedire lo stiramento delle meningi (rigidità della nuca).

Per testare il segno di Brudzinski di tipo II, detto anche riflesso controlaterale, il medico flette passivamente una gamba del paziente verso il tronco; il segno è positivo se la manovra provoca un riflesso analogo nell’altra gamba.

Meningite fulminante

La meningite meningococcica si può anche presentare con forme fulminanti. Queste determinano un peggioramento delle condizioni drammaticamente rapido che può portare il paziente al decesso in poche ore anche in presenza di terapia adeguata.

Inoltre, la meningite fulminante provoca la comparsa di petecchie (piccole macchie rossastre o violacee dovute alla formazione di micro-emorragie), febbre alta, ipotensione e insufficienza nel funzionamento di più apparati (insufficienza multiorgano).

Inoltre, questi sintomi definiscono il quadro severo della sepsi meningococcica, che si verifica nel 10-20% dai casi di meningite da meningococco. La sepsi è dovuta alla disseminazione nel sangue e nell’intero organismo del batterio.

Meningite fulminante nei bambini

Anche nel bambino, la meningite meningococcica può manifestarsi con forme fulminanti. Queste evenienze drammatiche comportano un peggioramento delle condizioni estremamente rapido, che può portare il paziente alla morte in poche ore anche in presenza di terapia adeguata.

Inoltre, la meningite fulminante provoca la comparsa di petecchie (piccole macchie rossastre o violacee dovute alla formazione di micro-emorragie), febbre alta, ipotensione e insufficienza nel funzionamento di più apparati (insufficienza multiorgano).

Questi sintomi definiscono il quadro severo della sepsi meningococcica, che si verifica nel 10-20% dai casi di meningite da meningococco. La sepsi è dovuta alla disseminazione nel sangue e nell’intero organismo del batterio.

Adolescenti

Alcuni casi di meningite meningococcica degli adolescenti si presentano con forme fulminanti, caratterizzate dal deterioramento rapido del quadro clinico, che può determinare un esito fatale nel giro di poche ore anche in presenza di terapia adeguata.

La meningite fulminante comporta la comparsa di petecchie (piccole macchie rossastre o violacee dovute alla formazione di micro-emorragie), febbre alta, ipotensione e insufficienza nel funzionamento di più apparati (insufficienza multiorgano).

Il quadro clinico corrisponde a quello della sepsi meningococcica, che si verifica nel 10-20% dai casi di meningite da meningococco. La sepsi è dovuta alla disseminazione nel sangue e nell’intero organismo del batterio.

Meningite: sintomi per fasce d’età

Meningite nei neonati

Alcuni dei sintomi descritti, piuttosto caratteristici nell’adulto, possono non essere evidenti nei neonati. Infatti, nei bambini molto piccoli, febbre, cefalea e rigidità nucale sono presenti solo nel 15% dei casi.

Invece, una delle manifestazioni più tipiche di questa infezione in questa fascia di età è rappresentata dalla cosiddetta irritazione paradossale. Infatti, il neonato piange continuamente e il conforto della mamma sembra irritarlo ancora di più: questo è un tratto che supporta in molti casi la diagnosi della malattia.

Inoltre, il piccolo si mostra a tratti letargico e mangia poco. Nel 25% dei casi circa, è possibile notare l’ingrossamento della testa, soprattutto nei punti nei quali le ossa del cranio non sono ancora saldate (le fontanelle): questo segno può essere facilmente rilevato alla visita.

Letargia, convulsioni, vomito indicano generalmente che si tratta di una meningite batterica.

Meningococco B

Ma, il meningococco B può causare forme anche molto precoci, nelle quali provoca una sintomatologia prevalentemente respiratoria.

Quindi, occorre prestare molta attenzione all’evoluzione del quadro clinico, che può rapidamente portare alla sepsi neonatale, la quale si manifesta con:

• instabilità della temperatura
• difficoltà respiratorie
• ittero.

Meningite nei bambini

I pazienti pediatrici vengono colpiti prevalentemente dal meningococco B e sono fra le categorie a maggior rischio di contagio.

Ma, l’H. influenzae è un problema serio solo nei Paesi dove la vaccinazione non è estesa: sicuramente non lo è in Europa e negli Stati Uniti.

Tuttavia, i primi sintomi con cui si manifesta la meningite nei bambini possono essere aspecifici:

• sonnolenza
• cefalea
• inappetenza.

Ma, generalmente, a distanza di 2-3 giorni, il paziente peggiora e possono comparire nausea e/o vomito, febbre (anche elevata), convulsioni, fotofobia (irritazione dell’occhio causata dalla luce), cefalea, sonnolenza (che può diventare letargia e confusione mentale).

I segni tipici della malattia, che possono supportare la diagnosi, ma che non sono presenti in tutti i pazienti, sono:

• segno di Kernig (che riferisce rigidità all’estensione della gamba)
• quelli di Brudzinski, di tipo I (che riferisce rigidità della nuca) e di tipo II (riflesso controlaterale).  

Tuttavia, anche nei bambini i sintomi caratteristici della meningite, come febbre cefalea e rigidità nucale, possono essere assenti.

Adolescenti

Il sierogruppo più correlato alle forme di meningite negli adolescenti è il C, per il quale i ragazzi di queste età risultano fra le categorie a maggior rischio di contagio.

Anche negli adolescenti i primi sintomi della meningite sono generalmente sfumati (sonnolenza, cefalea, inappetenza). Il quadro clinico si delinea tuttavia a distanza di qualche giorno, con nausea e/o vomito, febbre (anche elevata), convulsioni, fotofobia (irritazione dell’occhio causata dalla luce), cefalea, sonnolenza (che può diventare letargia e confusione mentale).

Inoltre, alla visita neurologica, possono essere positivi i segni di Kernig e di Brudzinski.

Adulti

Anche nel soggetto adulto la meningite può presentarsi in forme atipiche. Infatti, febbre e rigidità nucale possono essere assenti o essere sfumate sia nei pazienti adulti immunocompromessi che negli anziani e negli alcolisti.

Infatti, in questi ultimi, la confusione mentale spesso presente nella meningite può sovrapporsi allo stato mentale dovuto all’encefalopatia metabolica causata dall’alcolismo.

Anziani

Sono gli anziani, gli adulti più esposti al rischio di contrarre e sviluppare la malattia, più spesso causata dallo Streptococcus pneumoniae e meno frequentemente dal meningococco.

Infatti, la riduzione dell’efficienza del sistema immunitario legata all’età può aprire all’aggressione anche da parte di altri microorganismi, quali la Listeria monocytogenes.

Meningite: diagnosi

I sintomi ed i segni della meningite sono diversi nelle differenti fasce di età. Ma, in generale, poiché la malattia non trattata è praticamente sempre letale, il semplice dubbio deve spingere all’esecuzione di approfondimenti diagnostici.

La caratterizzazione e l’identificazione del ceppo responsabile della malattia è importante per due ragioni:

1. la prima è la necessità di istituire una terapia appropriata in una fase precoce dell’infezione.
2. La seconda è legata alla definizione della corretta profilassi da instaurare nelle persone che sono venute a contatto con il paziente nel periodo immediatamente precedente alla manifestazione dei sintomi.

Esami

L’esame cardine per la diagnosi della meningite è la puntura lombare, seguita dall’esame del liquido cerebrospinale.

La puntura lombare viene eseguita sempre e subito, a meno che non siano presenti controindicazioni specifiche, come:

• deterioramento dello stato di coscienza
• compromissione del sistema immunitario
• pregressa malattia del sistema nervoso centrale.

Liquido cerebrospinale

Quindi, nel liquor cerebrospinale vengono rilevati parametri indicativi del numero delle cellule presenti (conta cellulare), della concentrazione di proteine (che sono elevate nella meningite) e di glucosio. Infatti, la rilevazione della concentrazione di glucosio anche nel sangue (glicemia) è particolarmente utile nei pazienti con sospetta meningite, nei quali il rapporto fra concentrazione di glucosio nel liquor e glicemia è più basso della norma.

Poi, viene poi effettuata la colorazione di Gram e la coltura cellulare per studiare il batterio e la sua sensibilità agli antibiotici.

Inoltre, la rilevazione della pressione liquorale può fornire elementi che depongono per l’evoluzione dell’infezione.

Infine, l’analisi della limpidezza del fluido è un ulteriore indice diagnostico. Fisiologicamente il liquor cerebrospinale è limpido come acqua di sorgente, tanto da essere definito rock water. Quindi, un campione di liquor torbido può indicare infezione.

Diagnosi nel neonato

La diagnosi della meningite e la caratterizzazione del microorganismo responsabile vengono effettuate attraverso l’esame del liquido cerebrospinale ottenuto mediante puntura lombare.

Ma, a volte è necessario eseguire anche TC o RM cerebrale.

Tuttavia, la puntura lombare può essere difficile da eseguire in un neonato e presentare un certo grado di rischio. Ad esempio, in condizioni cliniche precarie, come difficoltà respiratorie o stato di shock, il neonato non può essere sottoposto al prelievo liquorale. In questi casi, viene istituita una terapia antibiotica empirica, detta così perché basata sull’esperienza clinica e non sui dati forniti dagli esami di laboratorio dello specifico paziente.

Meningite: cura

Poiché l’evoluzione della malattia può essere molto rapida, il trattamento della meningite deve essere impostato precocemente.

La terapia dipende dall’agente microbico che ha causato l’infezione.

Meningite virale

Essendo una malattia causata da virus, la meningite virale non può e non deve essere curata con gli antibiotici.

Si tratta di una malattia meno grave rispetto alla forma batterica, che si risolve spontaneamente e che generalmente richiede solo una terapia di supporto.

Quando causata da virus per i quali esiste un farmaco specifico, come nel caso dell’Herpes virus (per il quale è disponibile l’aciclovir), viene somministrato l’antivirale.

Meningite batterica

Il trattamento della meningite batterica deve essere tempestivo: in caso di forte sospetto di meningite, la terapia antibiotica viene impostata empiricamente, in attesa dei risultati degli esami di laboratorio.

Gli antibiotici sono il cardine della terapia, che risulta più efficace quando si riesce a identificare il ceppo responsabile e ad istituire un trattamento antibiotico mirato.

Quindi, la terapia antibiotica empirica comprende l’uso di penicillina, ampicillina, cefalosporine e vancomicina, secondo schemi e posologie che dipendono dall’età del paziente, dal suo peso corporeo e dal suo quadro clinico.

Per ridurre l’infiammazione cerebrale ed il conseguente edema (gonfiore), che genera una pericolosa compressione sulle delicate strutture anatomiche del sistema nervoso centrale, vengono somministrati farmaci cortisonici.

Inoltre, per migliorare l’edema può essere utile elevare la testa del letto, operazione che facilita il drenaggio dei liquidi in eccesso prodotti dall’infiammazione del cervello. A questo scopo vengono somministrate flebo contenenti diuretici osmotici (mannitolo) e liquidi.

Infine, se il paziente viene colpito da crisi epilettiche, una delle possibili complicazioni della meningite, può essere trattato con medicinali anticonvulsivanti.

Decorso della meningite

La meningite batterica acuta è un’infezione batterica delle meningi e dello spazio sub-aracnoideo rapidamente progressiva.

È considerata una malattia batterica invasiva, come le polmoniti batteriemiche e la sepsi. Si tratta di patologie caratterizzate dalla presenza di batteri in siti normalmente sterili, come il sangue, il liquido cefalorachidiano (come nel caso della meningite) o il liquido pleurico, e da un’elevata frequenza di gravi complicanze.

La meningite batterica è soggetta a sorveglianza nazionale in base alla normativa del 2007 che integra il precedente sistema di sorveglianza esistente dal 1994 (Circolari del Ministero della Salute del 29 dicembre 1993 e del 27 luglio 1994).

Le disposizioni impongono la segnalazione di tutte le forme di malattia invasiva da patogeni per i quali esiste un vaccino disponibile. Questo permette di stimare la quota di casi prevenibili e l’impatto delle politiche sanitarie intraprese.

Complicanze della meningite

Fra le complicazioni più frequenti della meningite, la paralisi del muscolo abducente dell’occhio subentra a causa dell’infiammazione del VI nervo cranico. In molti pazienti questa paralisi regredisce in seguito alla guarigione dalla meningite, mentre in altri permane come elemento residuo.

Inoltre, l’infiammazione del VIII nervo cranico o di strutture dell’orecchio medio può generare sordità, anche questa possibile esito irreversibile della malattia.

Complicanze meningite nel neonato

La complicazione più frequente nei neonati è la ventricolite, che deve essere sospettata in tutti i casi nei quali il piccolo paziente non risponde in modo appropriato alla terapia antibiotica.

Quindi, in questi casi, è necessario eseguire tutti gli approfondimenti diagnostici necessari per poter mettere in atto la terapia appropriata.

Infatti, in assenza di un trattamento appropriato, il tasso di mortalità della meningite neonatale batterica si avvicina al 100%. Con la terapia, la prognosi è influenzata da:

• peso che il neonato aveva alla nascita
• tipo di microrganismo
• gravità con cui la malattia si è manifestata dal punto di vista clinico.

Se la terapia è stata istituita correttamente e tempestivamente, la mortalità scende al 5-20%.

Purtroppo, il 20-50% dei neonati colpiti da meningite riporta danni neurologici permanenti come la perdita dell’udito o la disabilità intellettiva.

Empiema subdurale

Inoltre, l’evoluzione dell’infezione può causare la formazione di un empiema subdurale, ossia una raccolta di pus fra la dura madre e l’aracnoide (due delle tre meningi). I sintomi dell’empiema sono rappresentati da:

• febbre
• vomito
• deterioramento della coscienza
• crisi epilettiche
• segni neurologici che suggeriscono il coinvolgimento progressivo di tutto l’emisfero cerebrale.

L’empiema può essere diagnosticato sottoponendo il paziente a RM o TC con mezzo di contrasto e con gli esami colturali eseguiti su campioni prelevati dal sito di infezione.

Nei pazienti con empiema, che provoca un aumento del volume occupato dal cervello, è controindicata la puntura lombare.

Infatti, questa procedura può causare un’erniazione del cervello attraverso il forame occipitale oppure le ossa nasali. Invece, si esegue un drenaggio chirurgico immediato e vengono somministrati antibiotici e farmaci per ridurre la pressione intracranica.

Infine, l’erniazione del cervello è una circostanza molto grave e una delle cause di morte più frequenti nella meningite complicata.

Edema cerebrale

L’edema cerebrale conseguente all’infiammazione del sistema nervoso centrale provoca un aumento della pressione intracranica e comprime le strutture nervose. Per questa ragione deve essere trattato tempestivamente con diuretici e infusione di liquidi.

Shock settico

Lo shock settico è una sindrome clinica dovuta alla disfunzione di diversi apparati (insufficienza multiorgano) che accompagna la sepsi meningococcica e potenzialmente letale. Il paziente ha febbre, ipotensione ed è in stato confusionale. Il trattamento prevede l’infusione intensiva di liquidi e antibiotici e lo scrupoloso monitoraggio delle sue condizioni.

Coagulazione intravascolare disseminata

La tossina prodotta dal batterio (endotossina) che causa la meningite può alterare i fattori della coagulazione e provocare la coagulazione intravascolare disseminata, un disturbo che causa la formazione di coaguli nei vasi sanguigni e che consuma i fattori della coagulazione.

Esami

La coagulazione intravascolare disseminata viene diagnosticata con un esame del sangue, che deve segnalare trombocitopenia (riduzione al di sotto dei valori normali del numero delle piastrine), prolungamento del PTT e tempo di protrombina (che segnalano un’alterazione dei tempi della coagulazione), aumento dei valori plasmatici di D-dimero (un prodotto della degradazione della fibrina, uno dei fattori della coagulazione) e riduzione dei livelli di fibrinogeno.

Cura

Deve essere trattata intervenendo in primo luogo sulla causa che l’ha scatenata, ovvero la presenza del batterio. Inoltre, possono, essere infuse:

• piastrine (per sostituire quelle carenti nel sangue del paziente)
• fattori della coagulazione (mediante la somministrazione di plasma fresco concentrato)
• fibrinogeno.

Tutti questi interventi sono mirati al controllo del sanguinamento. Fra i farmaci che possono essere impiegati, l’eparina ha un ruolo primario.

Meningite e mortalità

Nei soggetti di età superiore ai 19 anni, la mortalità è pari al 3% circa. Però, i sopravvissuti, possono avere deficit neurologici permanenti, quali sordità o deficit cognitivi.

Negli adulti, la mortalità è pari al 17% e tocca il 37% negli anziani.

Invece, la letalità è massima oltre i 60 anni, nelle persone affette da malattia cronica o deficit immunitari, con basso grado di coscienza, nei casi in cui la pressione liquorale aumenta o si manifestano crisi epilettiche e quando il rapporto fra concentrazione di glucosio nel liquor e glicemia è basso.

Meningite: prevenzione

La vaccinazione è lo strumento più efficace per la prevenzione della meningite batterica.

In Italia è stata approvata nel 2017 la Legge Lorenzin, che prevede l’obbligo per 10 vaccinazioni, fra cui alcune dirette contro i batteri responsabili della meningite, nell’ambito del Piano Nazionale per la Prevenzione Vaccinale.

Questa normativa è stata formulata allo scopo di aumentare le coperture vaccinali sul territorio in un periodo nel quale si stavano pericolosamente abbassando.

Meningite: vaccini disponibili in Italia

Nel nostro Paese sono disponibili cinque tipi di vaccino contro la meningite, alcuni dei quali soggetti a richiami, allo scopo di mantenere elevata la copertura immunitaria individuale nei confronti della malattia. Ma anche garantire nella popolazione generale l’immunità di gregge, la protezione che limita la circolazione del microorganismo difendendo anche le fasce di popolazione più vulnerabili, inclusi i soggetti immunodepressi.

Oltre alle fasce di età cui sono destinate le diverse tipologie di vaccinazione, il vaccino è fortemente raccomandato nei soggetti considerati a rischio particolare per la malattia. Nello specifico, si tratta dei pazienti cronici affetti da patologie quali:

• talassemia
• diabete
• malattie epatiche gravi
• immunodeficienze congenite o acquisite.

Inoltre, la vaccinazione è anche consigliata in particolari condizioni. Ad esempio a persone che vivono in collegi o dormitori, alle reclute militari e a coloro che devono recarsi in viaggio nelle aree del mondo nelle quali uno dei microorganismi responsabili della meningite è endemico.

Se vuoi approfondire, scopri il documento del Ministero della Salute.

Comportamenti da seguire per chi è stato in contatto con malati

Per tutte le persone che sono venute a contatto con un malato di meningite meningococcica nei 10 giorni precedenti alla diagnosi, sono obbligatorie la profilassi e la sorveglianza sanitaria.

Si considerano, per questa procedura:

• conviventi e tutti coloro che frequentano lo stesso ambiente di studio (la stessa classe) o di lavoro (la stessa stanza)
• chi ha dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato
• persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci e scambio di stoviglie e bicchieri o giocattoli)
• medici direttamente esposti alle sue secrezioni respiratorie.

Nei casi di meningite da Haemophilus i. si esegue la profilassi solo dei contatti stretti. Invece, profilassi e sorveglianza sanitaria non sono previste per la meningite da pneumococco, perché questo germe non genera focolai epidemici.

Ma, l’identificazione del patogeno è importante anche per stabilire correttamente i farmaci con cui effettuare il trattamento profilattico.

Link esterni

• Annual Epidemiological Report – European Center for Disease Control, 2019
• Protocollo per la sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo in Italia – Istituto Superiore di Sanità, 12/3/2007
• Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73