Sommario
Sebbene siano disponibili farmaci per il trattamento, la malaria è ancora considerata da molti la più importante malattia infettiva dell’uomo. Infatti, ci sono circa 200-500 milioni di nuovi casi ogni anno nel mondo e la malattia è la causa diretta di 1-2,5 milioni di morti all’anno.
La malattia è trasmessa all’uomo dalla puntura di zanzare femmine del genere Anopheles.
Il sintomo più caratteristico è la febbre e manifestazioni comuni includono brividi, mal di testa, mialgie, nausea e vomito. Occasionalmente si osservano diarrea, dolore addominale e tosse. Con il progredire della malattia, alcuni pazienti possono sviluppare il classico parossismo malarico con attacchi di febbre alternati a periodi senza sintomi. Il parossismo comprende tre fasi in cui la risposta febbrile periodica è causata dalla rottura degli schizonti maturi.
Organi che possono essere coinvolti includono: cervello, reni, polmoni, milza e midollo spinale.
Specialmente nei bambini e nelle donne in gravidanza la terapia deve esse iniziata prontamente dopo aver eseguito indagini paracliniche quali esami ematici o TAC.
In caso di imminente viaggio in una zona endemica è necessario eseguire la profilassi qualche giorno prima della partenza, anche se questo non garantisce una protezione al 100%.
Malaria: che cos’è
La malaria è una malattia infettiva comune in molte aree tropicali e subtropicali. E’ causata dai parassiti del genere Plasmodium e, in assenza di adeguate misure di prevenzione e trattamento, può progredire fino alla morte.
Il parassita della malaria si sviluppa sia nell’uomo che nelle zanzare Anopheles femmine. Le dimensioni e la complessità genetica del parassita fanno sì che ogni infezione presenti migliaia di antigeni (proteine) al sistema immunitario umano.
Il parassita cambia attraverso diverse fasi della vita anche nell’ospite umano, presentando diversi antigeni in diverse fasi del suo ciclo vitale.
Capire quale di questi può essere un obiettivo utile per lo sviluppo di vaccini è stato complicato. Inoltre, il parassita ha sviluppato una serie di strategie che gli consentono di confondere, nascondere e indirizzare male il sistema immunitario umano.
Quale zanzara porta la malaria
La malaria è causata da un protozoo del genere Plasmodium, che infetta i globuli rossi per inoculazione da parte della zanzara Anopheles femmina.
Ci sono quattro specie che parassitano l’uomo e possono essere trasmesse da persona a persona: P. falciparum, P.vivax, P. ovale e P. malariae. Di queste, il falciparum è il più pericoloso.
In natura, i parassiti che si trovano nelle ghiandole salivari delle zanzare infette (sporozoiti) vengono iniettati in un ospite umano quando la zanzara si nutre.
Gli sporozoiti invadono rapidamente le cellule epatiche, dove maturano in schizonti che scoppiano per rilasciare da 2.000 a 40.000 merozoiti non innucleati.
Invece, nelle infezioni da P. vivax e da P. ovale la maturazione dello schizonte può essere ritardata da 1 a 2 anni. Ogni merozoite può infettare un globulo rosso. All’interno del globulo rosso, il merozoite matura o in un gametocita (stadio sessuale) infettivo per le zanzare Anopheles o, in 48-72 ore, in uno schizonte.
La febbre e i brividi della malaria sono associati alla rottura degli schizonti allo stadio eritrocitario.
Nella malaria falciparum grave, i globuli rossi parassitizzati possono ostruire i capillari e le venule postcapillari, portando a ipossia locale ed al rilascio di prodotti cellulari tossici.
Si ritiene che l’ostruzione della microcircolazione nel cervello (malaria cerebrale) e in altri organi vitali sia responsabile di gravi complicazioni. Sembra anche che le citochine (come il fattore di necrosi tumorale) siano coinvolte, ma al momento il loro ruolo non è chiaro.
Epidemiologia
Ai tropici, l’epidemiologia della malaria è molto più complessa che nelle zone temperate.
In Africa equatoriale, India settentrionale, Indonesia e America meridionale la trasmissione è stabile, in quanto abbastanza costante di anno in anno.
La malattia è dunque principalmente endemica, ma alcune epidemie non sono rare in zone come:
- India
- Sud-est asiatico
- America Centrale.
Come si trasmette la malaria?
Delle oltre 400 specie di Anopheles, circa 80-85 possono trasmettere la malaria e solo 45 sono considerate vettori di maggiore importanza.
Ci sono tre possibili modi per trasmettere la malaria a persone sane:
- In condizioni naturali, attraverso le punture di zanzare del genere Anopheles.
- Per via intrauterina, dalla madre malata al feto attraverso la placenta o durante il parto.
- Per mezzo di sangue contenente l’agente patogeno (trasfusioni), durante la manipolazione medica o ricevendo iniezioni con aghi contaminati.
La malaria si trasmette durante la stagione di attività delle zanzare, a seconda dell’intensità e della durata dell’epidemia, nonché dei fattori naturali e sociali a lungo termine.
La trasmissione non si verifica a temperature inferiori di 16°C o superiori a 33°C ed ad un’altitudine di 2000 m sul livello del mare perché lo sviluppo di sporozoiti non può aver luogo.
Più comunemente le punture avvengono la sera, durante la notte o nelle prime ore del mattino.
Stadi della malaria
L’infezione da malaria inizia quando una femmina di zanzara Anopheles infetta punge una persona, iniettando parassiti Plasmodium, sotto forma di sporozoiti, nel flusso sanguigno. Le diverse fasi che intercorrono sono:
- Sporozoiti giungono rapidamente nel fegato umano.
- Sporozoiti si moltiplicano asessualmente nelle cellule epatiche nei successivi 7-10 giorni senza causare sintomi.
- I parassiti, sotto forma di merozoiti, vengono rilasciati dalle cellule epatiche in vescicole, attraversano il cuore e arrivano ai polmoni, dove si depositano nei capillari polmonari; le vescicole alla fine si disintegrano, liberando i merozoiti per entrare nella fase ematica del loro sviluppo.
- Nel flusso sanguigno i merozoiti invadono i globuli rossi (eritrociti) e si moltiplicano di nuovo fino a quando le cellule non scoppiano; quindi invadono più eritrociti e questo ciclo si ripete, causando febbre ogni volta che i parassiti si liberano e invadono le cellule del sangue.
- Alcune delle cellule del sangue infette lasciano il ciclo di moltiplicazione asessuata. Invece di replicarsi, i merozoiti in queste cellule si sviluppano in forme sessuali del parassita, chiamate gametociti, che circolano nel flusso sanguigno.
- Quando una zanzara punge un essere umano infetto, ingerisce i gametociti, che si sviluppano ulteriormente in cellule sessuali mature chiamate gameti; i gameti femminili fecondati si sviluppano in oochineti in movimento che si insinuano attraverso la parete dell’intestino medio della zanzara e formano oocisti sulla superficie esterna.
- All’interno dell’oocisti si sviluppano migliaia di sporozoiti attivi; l’oocisti alla fine esplode, rilasciando sporozoiti nella cavità corporea che viaggiano verso le ghiandole salivari della zanzara; il ciclo dell’infezione umana ricomincia quando la zanzara punge un’altra persona.
Sintomi della malaria
Di solito, i pazienti con malaria diventano sintomatici poche settimane dopo l’infezione ed il segno più importante è la tipica febbre ricorrente (che può essere a 48 o 72 ore, a seconda della specie).
Il parossismo malarico classico inizia con un periodo di brividi che dura circa 1-2 ore, sono seguiti da febbre alta.
Altri sintomi includono:
- Affaticamento
- Malessere
- Nausea e vomito
- Diarrea
- Tosse
- Mancanza di respiro
- Artralgia
- Mialgia.
A questi si possono aggiungere sintomi associati gravi di insufficienza d’organo come insufficienza renale acuta, convulsioni generalizzate o collasso circolatorio seguiti da sonnolenza, coma e morte.
Organi coinvolti
Il danno d’organo finale dovuto all’infezione da P. falciparum è mediato dalla citoadesione degli eritrociti infetti, nota anche come sequestro.
Il legame di eritrociti parassitizzati nel microcircolo insieme a eritrociti non infetti, cellule infiammatorie e piastrine porta all’ostruzione parziale del flusso sanguigno, alla rottura dell’endotelio e all’infiammazione che causano danni agli organi umani.
Gli eritrociti sequestrati possono essere trovati in qualsiasi organo. Il sequestro nel cervello porta alla sindrome clinica della malaria cerebrale. Il sequestro nella placenta porta agli esiti avversi del parto associati alla malaria durante la gravidanza.
Anche il coinvolgimento renale è una conseguenza comune. Infezioni del midollo osseo causano una diminuzione del numero dei globuli rossi e conseguente anemia. Il coinvolgimento del sistema respiratorio si manifesta tramite tosse secca.
Infine, anche l’aumento di volume della milza, con rottura, non è insolito nei pazienti affetti da malaria.
Parossismo malarico
I picchi di febbre (parossismo) comprendono tre fasi successive. La prima è una fase fredda, da 15 a 60 minuti, caratterizzata da brividi e una sensazione gelida.
Segue la fase calda da 2 a 6 ore, in cui c’è febbre, che a volte raggiunge i 41° C, pelle arrossata, secca e spesso mal di testa, nausea e vomito.
Infine c’è la fase di sudorazione, da 2 a 4 ore, durante la quale la febbre scende rapidamente e il paziente suda. In tutti i tipi di malaria la risposta febbrile periodica è causata dalla rottura degli schizonti maturi.
Conseguenze della malaria
La malaria può essere fatale, in particolare se causata da parassiti che si trovano nelle zone tropicali dell’Africa. Nella maggior parte dei casi, la morte per malaria è associata a gravi complicazioni come:
- Malaria cerebrale: può portare a convulsioni e coma.
- Problemi respiratori: l’accumulo di liquidi nei polmoni può influenzare la respirazione.
- Insufficienza renale o epatica o persino rottura della milza.
- Anemia: può verificarsi a causa della distruzione dei globuli rossi.
- Livelli bassi di glucosio nel sangue.
Malaria severa
La malaria grave può essere fatale senza trattamento. In questo caso, i risultati clinici e di laboratorio mostrano una disfunzione degli organi vitali.
I sintomi della malaria grave includono:
- Febbre e brividi.
- Alterazione della coscienza.
- Convulsioni multiple.
- Problemi respiratori.
- Sanguinamento anomalo e segni di anemia.
- Ittero o altri segni di insufficienza di un organo vitale.
Mortalità nei bambini
Nei bambini i sintomi sono più vari e spesso imitano altre comuni malattie infantili come:
- Gastroenterite
- Meningite/encefalite
- Polmonite.
La febbre è il sintomo chiave e le caratteristiche cliniche (febbre, alterazione della coscienza, convulsioni, vomito, distress respiratorio) e di laboratorio (anemia grave, trombocitopenia, ipoglicemia, acidosi metabolica e iperlattatemia) della malaria grave nei bambini sono come nella sepsi grave.
Una terapia appropriata (considerando specie, modelli di resistenza e fattori individuali del paziente), riduce la durata del trattamento a soli tre giorni e deve essere iniziata urgentemente.
Malaria in gravidanza
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda alle donne incinte di evitare di viaggiare nelle aree a rischio di malaria. Se si contrae la patologia durante la gravidanza, madre e figlio sono a maggior rischio di sviluppare complicanze come:
- Parto prematuro (prima delle 37 settimane di gravidanza)
- Basso peso alla nascita
- Crescita limitata del bambino nell’utero
- Morte in utero
- Aborto spontaneo
- Persino decesso della gestante.
Gli adulti che sono sopravvissuti a ripetute infezioni da malaria nel corso della loro vita possono diventare parzialmente immuni.
Tuttavia, a causa dei cambiamenti nel sistema immunitario delle donne durante la gravidanza e della presenza di un nuovo organo (la placenta) con nuovi punti di legame per i parassiti, le donne incinte perdono parte della loro immunità.
L’infezione durante la gravidanza può avere effetti negativi sia sulla madre che sul feto, in particolare per le donne alla prima o seconda gravidanza e per quelle sieropositive.
Diagnosi
La diagnosi può essere sospettata in caso di viaggio del paziente in un’area endemica per la malaria, in presenza di sintomi suggestivi o a seguito di un esame clinico.
Tuttavia, affinché la diagnosi sia sicura vanno eseguiti test di laboratorio che dimostrino la presenza dei parassiti, come:
- Emocoltura, concentrazione di emoglobina, conta piastrinica, indagini della funzionalità epatica e renale, concentrazione di elettroliti (soprattutto sodio), monitoraggio dei parametri che suggeriscono emolisi (aptoglobina, deidrogenasi acido lattico, conta reticolocitaria).
- In casi selezionati si raccomanda il test rapido dell’HIV.
- Conta leucocitaria.
- Livelli di G6PD.
- I livelli di glucosio.
Possono essere prese in considerazione anche le metodiche per immagine:
- Radiografia del torace, se sono presenti sintomi respiratori.
- Tomografia computerizzata cerebrale, se sono presenti sintomi del sistema nervoso centrale.
Come si può curare la malaria
Nei pazienti con sospetta malaria, prima di iniziare il trattamento, è necessario confermare la diagnosi parassitologica mediante microscopia o test diagnostico veloce.
Il trattamento basato solo sulle manifestazioni cliniche deve essere somministrato solo se i test diagnostici non sono accessibili entro 2 ore dalla presentazione clinica.
Inoltre, per prevenire complicazioni potenzialmente letali, il trattamento con un farmaco antimalarico efficace e sicuro deve essere utilizzato entro 24 ore dall’inizio della febbre.
La malaria semplice o non complicata può essere trattata con farmaci orali. L’artemisinine in combinazione con altri antimalarici (inclusi: amodiachina, lumefantrina, meflochina o sulfadossina/pirimetamina), nota come terapia di combinazione con artemisinina (ACT), è il trattamento più efficace per l’infezione da P. falciparum e riduce la resistenza a qualsiasi componente del farmaco.
Come prevenire la malaria
E’ necessario essere consapevoli del rischio, del periodo di incubazione, della possibilità di insorgenza ritardata e dei sintomi principali della malaria.
Evitare di essere punti dalle zanzare, soprattutto tra il tramonto e l’alba, può essere più facile utilizzando uno dei seguenti metodi di protezione.
Repellente per insetti
Applicato sulla pelle o sugli indumenti esposti per evitare il contatto, contiene un principio attivo che respinge ma non uccide gli insetti. Evitare l’uso sulle mucose. Non spruzzare sul viso, non applicare sulle palpebre o sulle labbra, su porzioni di pelle sensibili o ustionate, danneggiate.
Lavarsi le mani dopo aver applicato il repellente. In climi caldi e umidi, a causa della forte sudorazione, ripetere l’applicazione ogni 3-4 ore.
Se il prodotto viene applicato sui vestiti, l’effetto dura più a lungo.
Attenzione a seguire la dose di repellente per insetti consigliata dal produttore, senza superare la dose, soprattutto per bambini e donne in gravidanza.
Zanzariere
Sono ottimi mezzi di protezione individuale durante il sonno. Ci sono anche reti per amache e lettini.
I turisti che vivono in tenda devono utilizzare una combinazione di spirali contro le zanzare, repellenti per insetti e zanzariere.
La dimensione delle maglie delle reti per tende spesso supera 1,5 mm, quindi è necessario montare zanzariere speciali.
Insetticida
Una versione più sofisticata, che necessita di elettricità, sono delle pastiglie impregnate di insetticida poste su una rete elettrica all’interno dell’elettrodomestico e il cui riscaldamento fa evaporare l’insetticida. Sono disponibili anche evaporatori a batteria. Questi dispositivi possono essere utilizzati anche durante il giorno, se necessario.
Gli spray insetticidi sono progettati per uccidere rapidamente gli insetti. Nelle camere da letto però, vanno spruzzati ore prima di coricarsi e l’effetto può essere di breve durata. Si consiglia l’utilizzo abbinato a una spirale, un vaporizzatore o una zanzariera.
Chemioprofilassi e viaggi
Una buona chemioprofilassi (aderenza al regime antimalarico prescritto: farmaco, dose e durata) riduce il rischio di morte.
Tuttavia, è bene sapere che nessuno schema di profilassi per la malaria fornisce una protezione completa. Un vaccino antimalarico sembra essere stato approvato dall’OMS recentemente, ma la sua disponibilità dipenderà dalla distribuzione su scala mondiale.
Malaria: cenni storici
La prima menzione letteraria dell’esistenza di una febbre autunnale è riportata nell’Iliade di Omero (800 o 900 a.C.), quando Achille combatte con Ettore ed il re Priamo “vede un segno nel cielo che porta una febbre mortale al popolo miserabile”.
Non possiamo sapere esattamente se si trattava di malaria, ma chiaramente la febbre devastante è legata al periodo di raccolta, che da un punto di vista ecologico è ideale per lo sviluppo del ciclo biologico delle zanzare.
Quel che è certo è che testi successivi confermano che la malattia diventa prevalente nell’antica Grecia. Ippocrate (460-377 a.C.) è il primo a descrivere dettagliatamente la gravità di alcune infezioni associate a zone umide, osservando frequentemente la splenomegalia (sintomo della malaria cronica) come manifestazione riscontrata in persone che vivevano in zone paludose.
Nel secondo secolo dopo Cristo ritroviamo una serie di scritti di Galeno e Celso che oltre a sintomi e trattamento menzionano l’esistenza di tre specie di parassiti:
- Falciparum
- Ovali
- Vivax.
Successivamente alcuni eserciti dei Visigoti, degli Ostrogoti e di altri barbari furono distrutti dalla malaria così come diversi papi morirono di infezione durante i loro viaggi a Roma.
Il declino della malattia è iniziato a partire dalla seconda metà del XIX secolo, grazie alla bonifica di molte zone paludose ed all’introduzione di nuovi metodi agricoli che hanno contribuito ad eliminare gli habitat delle zanzare.
Fonti
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