Sommario
L‘ittero è una condizione patologica del corpo manifestata dal cambiamento nel colore della pelle e della sclera (bianco degli occhi) verso il giallo. Questo fenomeno si verifica a seguito di malattie sistemiche o epatiche, di tipo funzionale o meccanico, che si riscontrano, più spesso, tra adulti e lattanti (ittero neonatale).
L’ittero neonatale fisiologico si verifica in tutti i neonati e si manifesta in uno stato transitorio di iperbilirubinemia dovuto all’immaturità dell’enzima di coniugazione del fegato.
Invece, il deficit ereditario di glucuroniltransferasi si verifica nella sindrome di Gilbert e Crigler Najjar nei neonati, mentre un’altra causa di colorazione gialla della pelle in questa categoria di pazienti include l’inibizione reversibile dell’enzima mediante il consumo di latte materno.
È possibile suddividere la patologia in ittero pre, intra e postepatico, a seconda della localizzazione della disfunzione. I sintomi variano dalla tipica colorazione giallastra di pelle e sclera, prurito, dolore addominale e, nei casi peggiori, brividi e febbre.
La diagnosi viene effettuata tramite un attento esame obiettivo accompagnato da indagini paracliniche (prelievi, TAC). La terapia dipende strettamente dalla causa scatenante, può essere conservativa (con farmaci) o chirurgica (in caso di ostruzione del passaggio della bile).
Mantenere uno stile di vita sano, una dieta prevalentemente mediterranea così come un consumo moderato di alcol possono aiutare il soggetto con disfunzioni al fegato a scongiurare questa complicazione.
Ittero: cos’è, caratteristiche
L’ittero è la condizione patologica del corpo che si manifesta con la colorazione gialla della pelle e della sclera. La parola deriva dal greco ìkteros, che designava un uccello dal piumaggio giallo.
Questa patologia è dovuta ad una maggiore concentrazione di bilirubina nel sangue. La condizione si trova sia nei bambini che negli adulti, come a segnalare una malattia del fegato o dei dotti biliari. Si classifica in ittero pre, intra e post epatico.
Ittero neonatale
Questa condizione è considerata particolare e quindi non è inclusa nella classificazione principale dei tipi di ittero.
Ciò è dovuto al fatto che l’ittero del neonato è estremamente comune nella prima settimana di vita, essendo l’incidenza di circa il 60%, tra i nati a termine, e circa l’80%, per i nati prematuri.
In generale, questo tipo di ittero è innocuo e scompare da solo, entro un massimo di 2-3 settimane, nella maggior parte dei casi la durata è di una sola settimana.
La causa dell’ittero nel neonato è lo sviluppo insufficiente del fegato in relazione al livello di produzione e distruzione degli eritrociti nei primi giorni di vita (e, di conseguenza, la bassa capacità di processare la bilirubina in relazione alla sua produzione).
Sebbene questo disturbo sia una condizione transitoria e senza grandi implicazioni per il bambino, se persistente e non trattata adeguatamente, può portare a complicazioni indesiderate.
Pertanto, il piccolo dovrebbe essere costantemente monitorato fino al momento della completa guarigione.
Come si forma l’ittero?
La bilirubina è un composto che si ottiene dalla degradazione degli eritrociti invecchiati che circolano nel sangue come un complesso solubile legato all’albumina.
A livello epatico si realizza questa connessione e la bilirubina viene coniugata con l’acido glucuronico, dopodiché viene trasportata alle vie biliari intraepatiche e quindi scaricata insieme alla bile nell’intestino.
L’aumento della bilirubina si verifica quando la capacità metabolica ed escretoria dell’organismo viene superata e l’ittero diventa clinicamente evidente. Alcuni esempi includono:
- Aumento della produzione di pigmenti a causa dell’accelerata degradazione degli eritrociti nelle anemie emolitiche.
- Insufficienza epatica bassa causata da alcuni farmaci (novobiocina, acido flavaspidico).
- Coniugazione epatica inadeguata (carenza enzimatica necessaria per la coniugazione intraepatica).
- Ridotta escrezione epatica (ostruzione del dotto biliare intraepatico come nella sindrome di Dubin Johnson, sindrome di Rotor o per causa infiammatoria come nell’epatite virale acuta o epatite cronica, a causa di alcuni farmaci, tumori o dovuto a calcoli biliari ostruttivi dei dotti epatici).
Sintomi: come capire se si ha l’ittero
La sindrome da ittero può essere definita come l’insieme di tutte le manifestazioni cliniche che ne suggeriscono la presenza, sia esso preepatico, epatocellulare o postepatico.
Sebbene, in alcuni casi, la patologia possa essere asintomatica o solo evidenziata dalla presenza di una colorazione specifica della cute e della sclera (ittero sclero-cutaneo), altre volte possono presentarsi sintomi che completano il quadro clinico e ne facilitano l’iter diagnostico.
Pertanto, tra i segni che possono essere associati ritroviamo:
- Prurito.
- Dolore addominale.
- Urina di colore scuro (tendente al marrone).
- Feci di colore più chiaro.
- Febbre, brividi e altre manifestazioni simili a un’infezione.
- Altre manifestazioni specifiche della malattia di base.
Altri segni che possono verificarsi sono:
- Asterischi vascolari: rappresentano un particolare tipo di vascolarizzazione visibile, focale e in rete.
- Lividi.
- Eritema palmare (colorazione rossastra della pelle sui palmi).
Cause e soggetti a rischio
La bilirubina è un composto giallo-arancione che provoca la degradazione dell’emoglobina da eritrociti invecchiati o anomali. Essa circola nel sangue come un complesso solubile legato all’albumina (bilirubina indiretta).
Una volta raggiunto il fegato, si scompone e coniuga la bilirubina con l’acido glucuronico, diventando bilirubina coniugata (o diretta), trasportata alle vie biliari intraepatiche e quindi scaricata con la bile nell’intestino.
Il livello di bilirubina nel sangue può aumentare per diverse cause, che coincidono con le ragioni della comparsa dell’ittero. Tra queste possono esserci:
- Malattie genetiche.
- Anemia emolitica (aumento della degradazione degli eritrociti).
- Riassorbimento degli ematomi (aumento della degradazione degli eritrociti).
- Infezioni virali (es. epatite).
- Consumo eccessivo di alcol.
- Cirrosi.
- Malattie autoimmuni.
- Reazioni avverse ad alcuni trattamenti farmacologici.
- Malattie della cistifellea (infiammazione, ostruzione, cancro).
- Disturbi del pancreas (infiammazioni o neoplasie).
Classificazione
A seconda della posizione anatomica (legata al fegato), nonché del modo in cui si manifesta l’ittero, esso può essere suddiviso in diversi sottotipi.
Le tre principali categorie possono essere così classificate:
- Preepatico.
- Epatocellulare.
- Postepatico (chiamato anche ittero meccanico o ittero ostruttivo).
Ittero preepatico
Viene chiamato preepatico perché il motivo dell’aumento della bilirubina nel sangue non è legato alla struttura o alla funzione del fegato ma ad una causa che provoca l’aumento della sostanza prima che il sangue defluisca nel fegato.
Pertanto, a seconda del motivo, l’ittero preepatico può essere suddiviso in:
- Ittero emolitico: dovuto ad un’anemia di tipo emolitico (degradazione accelerata degli eritrociti e conseguente produzione eccessiva di pigmento biliare).
- Sindrome di Gilbert: una sindrome biologica che provoca un aumento della bilirubina nel sangue.
- Sindrome di Crigler-Najjar.
Ittero epatocellulare
Come suggerisce il nome, questa condizione è strettamente correlata alla struttura ed alla funzione del fegato, da un lato aumentando la bilirubina indiretta che non può essere assorbita e coniugata correttamente nel fegato e dall’altro a causa della distruzione delle cellule epatiche che provoca il rilascio di bilirubina coniugata nel sangue.
Tra le cause più comuni di danno epatico (con conseguente ittero) ci sono:
- Epatite: causa virale, alcolica, farmacologica o autoimmune.
- Emocromatosi: assorbimento e accumulo eccessivo di ferro nel fegato.
- Cirrosi epatica.
- Carcinoma del fegato.
Ittero postepatico
L’ittero postepatico, spesso chiamato ittero ostruttivo o meccanico, è la conseguenza di un’ostruzione extraepatica (al di fuori del fegato) che influenza il modo in cui viene escreta la bile.
Questo processo provoca il ritorno della bilirubina coniugata (bilirubina diretta) nel flusso sanguigno e la tipica colorazione della pelle.
Le ragioni principali dell’ittero meccanico (ostruttivo) includono:
- Ostruzioni intraluminali (all’interno dei dotti escretori): in generale, queste ostruzioni sono causate da calcoli biliari (ittero colestatico).
- Ostruzione extraluminale (esclusi i dotti escretori): di solito il cancro della testa del pancreas è il principale responsabile di questo tipo di ostruzione.
- Danni alle pareti del tratto escretore: solitamente dovuti al carcinoma del dotto biliare.
Il trattamento per l’ittero post-epatico può essere:
- Calcoli biliari: cambio della dieta, rimozione dei calcoli biliari o della colecisti, farmaci per eliminare le pietre.
- Cancro del pancreas: intervento chirurgico per rimuovere tessuto canceroso, radioterapia o chemioterapia.
- Cancro del dotto biliare: resezioni delle parti interessate, chemioterapia, radioterapia, trapianto di fegato.
- Pancreatite: riposo, idratazione endovenosa, antidolorifici.
- Atresia biliare: rimozione e sostituzione delle vie biliari (procedura Kasai), trapianto di fegato.
Diagnosi ed esami strumentali
Il primo passo che il medico compie in presenza di ittero è documentare l’anamnesi completa del paziente, concentrandosi su qualsiasi patologia che possa suggerire una compromissione emolitica, epatica o postepatica.
In seguito proseguirà con l’esame obiettivo (specie addominale), oltre a quello generale, al fine di rilevare alcuni segni suggestivi. Per poter formulare una diagnosi certa è sempre necessaria una conferma tramite indagini paracliniche al fine di stabilirne l’eziologia.
Alcune delle tecniche di immagistica e di laboratorio più utilizzate includono:
- Test di laboratorio: bilirubina sierica (totale, diretta e indiretta), enzimi epatici (AST, ALT), albumina sierica, fosfatasi alcalina, gamaglutamiltranspeptidasi (GGT), profilo di coagulazione, elettroforesi, emocromo completo, altri test che mostrano la funzionalità epatica.
- Ecografia addominale.
- Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (metodica più invasiva destinata a soggetti selezionati).
- Biopsia epatica (prelevamento e studio di un piccolo tessuto del fegato).
Quali esami di laboratorio sono raccomandati in presenza di ittero?
La diagnosi viene effettuata sulla base dell’esame clinico del paziente e della determinazione dei valori di bilirubina sierica in quanto indicatori della gravità della condizione.
La bilirubina totale (diretta + indiretta) e diretta (detta bilirubina coniugata) viene prodotta utilizzando reagenti chimici, mentre la bilirubina indiretta deriva da calcoli matematici.
Stabilire la causa eziologica dell’ittero è possibile grazie all’aiuto di metodiche come:
- Esami di laboratorio per la determinazione del deficit enzimatico glucuroniltransferasi, marker tumorali epatici, marker per epatite virale A, B, C.
- Immagistica per rilevare calcoli e tumori del dotto biliare extraepatico che possono ostacolare l’escrezione di bilirubina.
- Test genetici per mutazioni autosomiche recessive nel gene UGT1A1 (alle persone con questa mutazione viene diagnosticata la sindrome di Gilbert, una malattia genetica caratterizzata da una ridotta attività della glucuroniltransferasi).
Cure, terapie, rimedi e trattamenti
Il trattamento per l’ittero dipende dalla causa sottostante piuttosto che dai sintomi. Ad esempio, nella cura di un’anemia secondaria vengono utilizzati farmaci per aumentare la quantità di ferro nel sangue, sia assumendo integratori sia consumando diversi alimenti che ne sono ricchi.
L’epatite acuta o cronica richiede invece farmaci antivirali o steroidi.
Inoltre, i medici possono trattare l’accumulo di bilirubina indotto da un’ostruzione rimuovendo chirurgicamente l’ostacolo. Ancora, se l’ittero è stato causato dall’uso di un medicinale, il trattamento prevede il passaggio a un farmaco alternativo.
Una volta stabilita la diagnosi e la causa della sua insorgenza, la cura viene adattata in base alla patologia di fondo. Per fare un esempio, un regime terapeutico può essere composto da uno o più dei seguenti elementi:
- Trattamento sintomatico.
- ERCP (colangiopancreatografia retrograda): procedura endoscopica per identificare e rimuovere l’ostruzione meccanica causata da calcoli biliari.
- Trattamento chirurgico (ove necessario).
- Altri tipi di trattamento, adattati alla patologia sottostante.
Per alcuni soggetti selezionati che soffrono di insufficienza epatica in stadio avanzato l’unica terapia efficace rimane il trapianto d’organo, una metodica ancora complessa da più punti di vista.
Possibili complicazioni
Da come lo abbiamo descritto finora, l’ittero è una condizione patologica del corpo che può assumere molte forme cliniche, può avere diverse cause scatenanti e può segnalare diversi stadi di gravità della malattia di base.
Grazie alla colorazione specifica che dà alla pelle è un buon indicatore di patologie non ancora diagnosticate, accelerando così la presentazione del paziente al medico e facilitando l’inizio degli approfondimenti clinici.
La prognosi, in questo caso, varia notevolmente a seconda della causa sottostante. Un’infezione acuta da virus dell’epatite A è ad esempio reversibile, mentre una cirrosi da abuso cronico di alcol può compromettere, nel tempo, la funzionalità epatica.
Convivenza con la malattia
La prognosi dell’ittero dipende dalla causa di questa condizione. Le eziologie con prognosi eccellente comprendono l’ittero da riassorbimento dell’ematoma, la sindrome di Gilbert, la coledocolitiasi e l’ittero fisiologico del neonato.
L‘ostruzione biliare maligna ha, a volte, una prognosi peggiore.
Per i soggetti in età, che soffrono di epatite cronica, cirrosi e steatosi o che devono convivere con problemi al fegato, un corretto stile di vita senza abuso di farmaci ed alcol può influire positivamente nella terapia e migliorare la prognosi a lungo termine.
Prevenzione
L’ittero è correlato alla funzionalità epatica. È essenziale per le persone mantenere la salute di questo organo vitale con una dieta equilibrata, facendo attività fisica regolarmente e non consumando più della quantità raccomandata di alcol.
Inoltre, in termini di ittero nei neonati, la migliore prevenzione è una corretta alimentazione. I bambini allattati al seno dovrebbero avere da 8 a 12 poppate al giorno per i primi giorni di vita.
I bambini alimentati con latte in polvere dovrebbero di solito avere da 30 a 60 millilitri ogni due o tre ore nella prima settimana di vita.
Infine, poiché esistono diverse cause di ittero, è difficile fornire misure preventive specifiche. Tuttavia si possono prendere in considerazione alcuni suggerimenti generali, come ad esempio:
- Tenere sotto controllo l’infezione da epatite, nel caso in cui si fosse contratta.
- Consumare alcol nei limiti consigliati.
- Mantenere il peso forma.
- Gestire il livello di colesterolo cattivo (LDL).
- Prevenire la formazione di grasso attorno al fegato (steatosi).
- Prevenire la pancreatite con un uso moderato di alcol.
- Fare esercizio regolarmente.
- Adottare una dieta povera di grassi saturi.
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