Dermatite erpetiforme: cos’è, cause e sintomi, diagnosi, complicanze e cure

Conosciuta anche come malattia di Duhring, la dermatite erpetiforme è una patologia dermatologica rara di tipo cronico e autoimmune. Si tratta di una condizione correlata alla malattia celiaca, tanto da essere nota anche come celiachia della pelle. Entrambe queste due patologie sono originate da una reazione autoimmune scatenata dal glutine.

I sintomi cutanei della malattia, concentrati a livello delle ginocchia e dei gomiti, sono multiformi e sempre associati a prurito molto intenso. Il grattamento che viene messo in atto nel tentativo di dare sollievo causa la rottura delle vescicole e rende la malattia più difficilmente riconoscibile durante la visita dermatologica.

In alcuni momenti il prurito è tanto violento da essere percepito come dolore. Questo aspetto è alla base di un altro nome della patologia, ossia dermatite polimorfa dolorosa di Brocq.

La quasi totalità dei pazienti ha anche alterazioni della mucosa intestinale: anche se asintomatiche, queste anomalie determinano un malassorbimento dei nutrienti e l’insorgenza di carenze vitaminiche e di sali minerali che possono inasprire la sintomatologia cutanea.

La cura della dermatite erpetiforme si basa sull’utilizzo di un medicinale generalmente molto efficace, il dapsone. Tuttavia, è associato ad effetti collaterali potenzialmente gravi e ad alcune controindicazioni. Può non essere immediato stabilire la dose ottimale per il singolo paziente e, talvolta, si rende necessario il ricorso a farmaci diversi (cortisone, antistaminici).

In tutti i casi, deve essere comunque introdotta una dieta restrittiva priva di glutine.

Nessuna correlazione con le intolleranze alimentari (ad esempio l’intolleranza al lattosio), che hanno un meccanismo patogenetico diverso.

Dermatite erpetiforme: che cos’è

La dermatite erpetiforme è una malattia della pelle associata ad un forte prurito e caratterizzata da un’eruzione cutanea simile a quella dovuta all’infezione da Herpes virus.

Infatti, provoca la comparsa di bolle e vescicole che si dispongono a grappolo. Hanno andamento serpeggiante, come si verifica nel cosiddetto “fuoco di Sant’Antonio” (infezione da Herpes zoster) e nell’herpes labiale (infezione da Herpes simplex).

Fra i sintomi di questa malattia dermatologica anche un eritema simile a quello dell’orticaria.

Il prurito è alla base dello stimolo al grattamento, responsabile di ulteriori lesioni cutanee che rendono talvolta arduo il riconoscimento della patologia.

La maggior parte delle persone che soffre di questa forma di dermatite è anche affetta da celiachia, tanto da essere definita la sua espressione cutanea. La causa comune di questi due disturbi, facce della stessa medaglia, è una reazione di tipo autoimmune che si scatena contro le proteine del glutine e che, incidentalmente, aggredisce anche alcune cellule della pelle e della parete intestinale.

L’allontanamento del glutine dall’alimentazione porta ad un miglioramento della sintomatologia. Mentre, la sua reintroduzione nella dieta, a una recrudescenza della malattia.

Differenze con le altre dermatiti

Una delle condizioni dermatologiche con cui la dermatite erpetiforme può essere confusa è l’Herpes gestationis. E’ un disturbo di tipo autoimmune che può colpire le donne in gravidanza. I test sono d’aiuto per la diagnosi differenziale.

Invece, con l’eritema polimorfo, la malattia ha in comune diversi aspetti. In primis la presenza di lesioni polimorfe (vescicole, bolle, pomfi, papule, eritema) e, in secondo luogo, il fatto di comparire, talvolta, dopo un episodio febbrile. Ma rispetto alla dermatite erpetiforme, questo disturbo causa un prurito molto più lieve e la formazione di lesioni “a coccarda”.

La diagnosi differenziale rispetto all’impetigine bollosa, malattia da streptococco, implica la ricerca delle caratteristiche croste giallastre e appiccicose.

Come si manifesta la dermatite erpetiforme: i sintomi

L’esordio della dermatite erpetiforme può essere acuto o graduale.

Alcuni pazienti riferiscono di avere avuto una sensazione di puntura, fastidio, formicolio e torpore nei giorni precedenti la comparsa delle lesioni, nelle zone in cui queste si sono poi manifestate. Un primo aspetto condiviso con le infezioni da Herpes virus.

Questo tipo di affezione della pelle è caratterizzato dalla comparsa di lesioni simili a quelle dell’orticaria, che si raccolgono a grappolo (a volte serpeggiante) e sono associate a forte prurito.

La loro caratteristica distribuzione, simile a quella prodotta dall’infezione da Herpes virus, è alla base del nome attribuito alla malattia.

Le vescicole e bolle hanno un diametro di circa 1-2 centimetri e si distribuiscono sulla superficie estensoria (la parte esterna) dei gomiti e delle ginocchia, nella zona sacrale, in quella occipitale e a livello dei glutei. Talvolta la dimensione delle bolle è così piccola che queste possono essere percepite solo passando la mano sulla pelle.

Sono associate a prurito molto intenso e bruciore. Il grattamento, anche quando non aggressivo, porta alla rottura delle vescicole, in corrispondenza delle quali la pelle è assottigliata e infragilita. Possono quindi formarsi croste di piccole dimensioni.

Restano segni permanenti?

Anche nel caso in cui si formino delle croste, le lesioni della pelle correlate alla dermatite erpetiforme non lasciano cicatrici.

Frequenti, invece, sono le conseguenze dell’infiammazione sulla pigmentazione della cute, sia nel senso dell’ipopigmentazione che dell’iperpigmentazione, che determinano la comparsa di aree più chiare o brune nelle zone in cui erano attive le lesioni.

La dermatite erpetiforme è dolorosa?

Il prurito può essere tanto forte da venire percepito come punture di spilli. E’ come una sensazione di dolore, tanto da giustificare un altro dei nomi con cui la malattia è definita, dermatite polimorfa dolorosa di Brocq.

La maggior parte dei pazienti riferisce che l’intensità del sintomo è più elevata di sera e di notte.

Le manifestazioni orali

Non sono frequenti le lesioni della mucosa orale, anche se occasionalmente possono comparire afte.

Può, invece, verificarsi più spesso un’alterazione del colore dello smalto e dell’aspetto dei denti (che appaiono erosi), soprattutto se la malattia colpisce in età pediatrica.

Quali sono le zone del corpo più colpite e perché

Le aree più colpite sono quelle delle superfici estensorie dei gomiti (qui sono presenti nel 90% dei casi) e delle ginocchia, delle zone sacrale, occipitale e dei glutei.

In tutte queste zone le lesioni compaiono simmetricamente.

Talvolta le lesioni compaiono anche a livello della mucosa orale, in maniera asintomatica.

Possono essere osservate lesioni cutanee anche sul viso, sul cuoio capelluto e sulle spalle. Rare le manifestazioni sulle piante dei piedi e sui palmi delle mani.

Dermatite erpetiforme: quali sono i soggetti più a rischio

Per la sua prevalenza, la dermatite erpetiforme è considerata una malattia rara.

Le persone più a rischio di insorgenza sono i giovani adulti, di età compresa fra i 15 e i 40 anni. Ma questo disturbo può comparire anche nei bambini e negli anziani.

L’incidenza è molto più elevata nella popolazione bianca rispetto a quella nera o asiatica e negli uomini rispetto alle donne (con un rapporto di 2:1). Quest’ultimo dato è però sovvertito nella fascia pediatrica, nella quale sono le bambine ad essere più colpite.

L’area geografica con il maggior numero di casi percentuali è quella dell’Europa settentrionale.  

Malattie come fattori di rischio?

Spesso i pazienti hanno altre patologie autoimmuni o casi di questi disturbi in famiglia. Può trattarsi di:

• Malattie della tiroide (come la tiroidite di Hashimoto)
• Anemia perniciosa
• Diabete di tipo 1
• Morbo di Addison
• Alopecia areata
• Sindrome di Sjögren
• Sarcoidosi
• Vitiligine.

Dermatite erpetiforme: cause

L’esposizione al glutine, nei soggetti predisposti, scatena la sintesi di anticorpi di tipo A (IgA) a livello della pelle diretti contro il glutine e anche contro le strutture del corpo. La presenza di immunoglobuline di tipo A di questo tipo costituisce la conditio sine qua non per il disturbo.

Le IgA scatenano la produzione di linfociti T specifici e una reazione immunitaria locale.

In particolare, gli anticorpi anti-endomisio sono direttamente connessi al danno mucosale, ma non alla gravità delle manifestazioni cutanee. Per questa ragione possono essere utilizzati come parametro indicatore dell’aderenza del paziente allo schema dietetico restrittivo.

Il nome attribuito alla malattia non indica una correlazione causale con i virus erpetici, ma riporta ad una analogia nelle manifestazioni cutanee, tipicamente a grappolo di entrambe le patologie.

Si è osservata una correlazione fra l’insorgenza della malattia e l’espressione di alcune proteine di membrana, le stesse della celiachia. Un’osservazione che avvalora la teoria secondo la quale la dermatite erpetiforme sia l’espressione cutanea della celiachia.  

La diagnosi

La diagnosi viene eseguita attraverso una biopsia cutanea seguita da un test di immunofluorescenza diretta. Il prelievo di un campione di pelle viene effettuato in corrispondenza di una lesione e deve comprendere anche un lembo di cute sana nell’area perilesionale.

L’osservazione della presenza di anticorpi IgA è indicativa della malattia.

La visita dermatologica

Il dermatologo, nel corso della visita, ricerca il cosiddetto segno di Nikolsky, secondo cui gli strati superiori dell’epidermide si muovono lateralmente con una leggera pressione o con lo sfregamento della pelle adiacente a una bolla.

Questo segno è positivo in molte dermatiti autoimmuni ma assente nella dermatite erpetiforme.

Generalmente, i quattro parametri di riferimento delle lesioni che devono orientare verso questa malattia in sede di diagnosi sono:

• Il polimorfismo: sono presenti bolle, vescicole, eritema, pomfi, papule.
• Il fatto che le lesioni siano figurate.
• Simmetria: sono distribuite in maniera simmetrica nelle due metà del corpo.
• Localizzazione nelle sedi tipiche: la superficie estensoria delle ginocchia e dei gomiti, l’area sacrale, quella occipitale e la regione glutea.

La semplice osservazione della pelle, con l’esame delle lesioni, non è quasi mai sufficiente alla diagnosi, perché il grattamento indotto dal prurito intenso provoca la rottura delle vescicole tipiche della dermatite erpetiforme e le rende meno riconoscibili.

La ricerca degli auto-anticorpi

Le prove di conferma al sospetto sorto nel corso della visita dermatologica possono essere eseguite su un campione di sangue.

Vengono ricercati gli auto-anticorpi prodotti dal sistema immunitario nel tentativo di neutralizzare il glutine (scambiato per un nemico da combattere) e che finiscono con l’attaccare anche le strutture anatomiche presenti nella pelle e nella mucosa intestinale.

Le immunoglobuline dosate sono gli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (t-TG), IgA anti-transglutaminasi epidermica (e-TG) e IgA anti-endomisio (EMA). I loro valori nel sangue supportano sia nella diagnosi che nel monitoraggio dell’evoluzione della malattia nel tempo.

In particolare, essendo gli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale e gli anticorpi anti-endomisio direttamente connessi al danno nei confronti della mucosa intestinale, possono essere utilizzati come indicatore dell’aderenza del paziente allo schema dietetico restrittivo.

I test di funzionalità tiroidea

A causa della frequente correlazione della dermatite erpetiforme con le malattie autoimmuni della tiroide (ad esempio con la tiroidite di Hashimoto), i pazienti vengono anche sottoposti ai test di funzionalità tiroidea.

Valutare la predisposizione genetica

Nelle persone affette da alcune tipologie di mutazione genetica il rischio di sviluppare la malattia celiaca (e la dermatite erpetiforme) è aumentato.

In questi soggetti le cellule del sistema immunitario addestrate per aggredire i potenziali nemici portano sulla loro superficie esterna delle specie di segnali di riconoscimento specifici (antigeni).

L’analisi degli antigeni presenti può essere utile per valutare una possibile predisposizione genetica allo sviluppo di queste due patologie.

Il monitoraggio

A valle della diagnosi, i pazienti vengono sottoposti a continuo monitoraggio.

In primis, viene eseguito il dosaggio degli auto-anticorpi. La sua progressiva normalizzazione nel tempo indica che il paziente sta seguendo correttamente la dieta gluten free. Mentre valori elevati che non accennano a ridursi sono suggestivi di una mancata aderenza allo schema restrittivo.

Viste le alterazioni della parete intestinale, i pazienti con dermatite erpetiforme sono soggetti a malassorbimento. Occorre, pertanto, verificare con una certa regolarità l’eventuale presenza di carenze nutrizionali, che possono inasprire la sintomatologia cutanea aggiungendo sintomi quali secchezza ed aridità.

Vengono eseguiti anche:

• emocromo completo
• test di funzionalità epatica
• dosaggio del calcio, del ferro, della vitamina B₁₂ e dell’acido folico.

Il test della celiachia

Tutte le persone cui viene diagnosticata la dermatite erpetiforme devono essere sottoposte al test per la celiachia.

Per effettuare questa valutazione viene eseguito un prelievo di sangue e, nel campione, ricercati gli auto-anticorpi specifici della malattia.

La biopsia intestinale

La reazione autoimmune scatenata dal glutine può provocare, oltre ai sintomi cutanei, anche un’enteropatia. Questo avviene nel 90% circa dei casi, anche se per lo più in maniera asintomatica.

In alcune circostanze, può essere necessario approfondire il coinvolgimento intestinale. L’esame indicato è la biopsia, con la quale si esamina la presenza dei due aspetti caratteristici della malattia.

Il primo è l’atrofia dei villi intestinali, le strutture anatomiche a forma di dito che tappezzano la mucosa e attraverso le quali si verifica l’assorbimento dei nutrienti ingeriti con la dieta. Il secondo, l’iperplasia della mucosa: l’infiammazione locale accelera la proliferazione del tessuto, che aumenta di volume.

All’osservazione nel corso della biopsia, la mucosa sede di enteropatia non mostra le classiche estroflessioni digitiformi, ma si rivela piatta e liscia.

La biopsia intestinale non è necessaria nei casi in cui il test a immunofluorescenza sia positivo e siano presenti anticorpi anti-transglutaminasi tissutale.

Test innovativi: lo studio italiano

Lo scorso anno è stato pubblicato uno studio condotto presso l’Ospedale Burlo Garofolo di Trieste, coordinato dal Professore Tarcisio Not.

La ricerca riguarda la messa a punto di un test innovativo per la rilevazione degli auto-anticorpi caratteristici della malattia nel sangue.

Attualmente è disponibile solo in alcune strutture.

Dermatite erpetiforme e celiachia

La dermatite erpetiforme è considerata l’espressione cutanea della celiachia, un’enteropatia causata da ipersensibilità al glutine e caratterizzata da infiammazione locale.

Il danno a livello della mucosa intestinale è presente, in grado diverso, nel 90% dei pazienti.

Quando compaiono, ovvero in una esigua percentuale di casi, i sintomi sono:

• stipsi e/o diarrea
• dolore addominale
• gonfiore
• meteorismo.

Alcuni soggetti affetti da dermatite erpetiforme non hanno la celiachia, ma la cosiddetta falsa celiachia. Questo disturbo, noto come gluten sensitivity, non comporta la presenza di auto-anticorpi né di atrofia dei villi, due segni tipici della malattia celiaca.

I tumori dell’intestino

Lo stato infiammatorio innescato dal contatto con il glutine causa un’accelerazione della proliferazione delle cellule della mucosa intestinale (iperplasia). Questo predispone ad un rischio aumentato di sviluppo di tumori intestinali. Una di queste neoplasie è il tumore epiteliale raro dell’intestino tenue.

Relativamente frequente anche il linfoma dell’intestino tenue.

Queste forme tumorali si manifestano generalmente con:

• dolore addominale
• nausea, calo ponderale
• raramente con sintomi ostruttivi, perforazioni o diarrea.

Malgrado la suggestione evocata da queste correlazioni, è da precisare che il rischio di tumore intestinale associato alla dermatite erpetiforme è limitato e notevolmente ridotto dalla dieta gluten free.

Altre complicanze della malattia

Il malassorbimento intestinale può causare carenze responsabili di complicazioni della malattia.

La carenza di zinco può manifestarsi con una patologia dermatologica rara nota come acrodermatite enteropatica, un’affezione cutanea che coinvolge prevalentemente mani e piedi.

Invece, il deficit di ferro produce:

• Secchezza cutanea
• Prurito (che si somma a quello già intenso generato dalla malattia)
• Alopecia
• Glossite (infiammazione della lingua)
• Cheilite angolare (una fissurazione infiammata che si forma nell’angolo delle labbra).

Sintomi simili per la carenza di vitamina B₁₂ e acido folico, in particolare a carico della lingua (glossite) e della mucosa orale (afte, ulcere, stomatite).

Quando è la vitamina A ad essere carente, la conseguenza può essere la pitiriasi rubra pilaris, una malattia che comporta l’ispessimento e l’ingiallimento della cute.

Raramente si possono verificare complicanze neurologiche, fra cui:

• atassia (un disturbo che implica la difficoltà a mantenere l’equilibrio)
• polineuropatia
• epilessia.

Dermatite erpetiforme e cura: i trattamenti

Il farmaco che offre i risultati migliori contro la dermatite erpetiforme è un antibiotico, il dapsone. Tuttavia, alcuni soggetti non possono assumerlo perché a rischio di effetti collaterali gravi. Quindi, ad essi viene prescritta la sulfapiridina.

Poiché anche questa sostanza può essere correlata a reazioni avverse di tipo ematologico, tutti i pazienti in terapia con uno di questi due farmaci devono essere sottoposti a periodici controlli dell’emocromo.

Spesso, dopo il raggiungimento della stabilizzazione della malattia, l’assunzione delle terapie farmacologiche può essere sospesa. Ma, anche in questo caso, la dieta priva di glutine viene protratta, perché le terapie agiscono solo sulla sintomatologia dermatologica.

Per le ragioni accennate sopra e approfondite di seguito, i farmaci impiegati per questa forma di dermatite devono essere assunti sempre sotto controllo medico.

Il dapsone

Il dapsone è un antibiotico che viene assunto per via orale. Garantisce buoni risultati, con la risoluzione del disturbo cutaneo e dei sintomi ad esso associati entro 1-3 giorni.

Poiché questo composto risulta associato a effetti collaterali potenzialmente gravi, statisticamente più probabili alle dosi più alte e con tempi di assunzione prolungati, la terapia parte con dosi basse, fino ad individuare quella efficace.

Una volta stabilita, questa viene mantenuta nel tempo, fino alla stabilizzazione della malattia. Talvolta è necessario fare più tentativi per identificare la dose ottimale. In ogni caso, il dapsone non agisce sui sintomi intestinali: dunque la dieta restrittiva gluten free deve essere mantenuta.

Effetti collaterali del dapsone

Il dapsone è però correlato a reazioni avverse anche gravi, come l’anemia emolitica, specialmente se il trattamento supera la durata di un mese e se il soggetto che lo assume ha una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). La G6PD è un enzima coinvolto nel metabolismo dei globuli rossi.

Un altro effetto collaterale del dapsone è la metaemoglobinemia, un’alterazione della struttura dell’emoglobina che non le consente di legare l’ossigeno in maniera ottimale. Questa condizione si manifesta con:

• difficoltà a respirare (dispnea)
• cianosi
• angina.

I pazienti sospettati di essere affetti da questo difetto enzimatico vengono sottoposti al test per la conferma prima dell’istituzione della terapia con dapsone.

Le alternative farmacologiche

Alle persone per le quali il dapsone è controindicato viene prescritta la sulfapiridina. Anch’essa però è correlata ad effetti collaterali di tipo ematologico, come la agranulocitosi.

In circostanze particolari, vengono consigliati:

• cortisonici, sia per applicazione locale che per assunzione orale (a seconda dei casi)
• farmaci biologici come il rituximab o antistaminici sistemici (per ridurre il prurito).

I farmaci che possono peggiorare la sintomatologia

I pazienti possono essere spinti ad applicare disinfettanti sulle vescicole rotte nel corso degli episodi di grattamento e strofinamento generati dal forte prurito.

Tuttavia, l’uso di prodotti a base di iodio (come la tintura di iodio) dovrebbe essere evitato, perché agisce peggiorando la sintomatologia. Si è anche osservato che l’assunzione di antinfiammatori non steroidei (FANS) può riacutizzare le manifestazioni.

Le tempistiche tipo

La tempistica di miglioramento della sintomatologia è variabile in funzione del singolo caso.

Nella maggior parte dei casi, il dapsone risulta efficace e offre sollievo alle manifestazioni cutanee già in pochi giorni. Ma non sempre la dose ottimale, che garantisce efficacia e minimizza i rischi, viene individuata in tempi brevi.

Inoltre, occorre sottolineare che, anche quando la malattia è stabilizzata, la dieta priva di glutine deve essere mantenuta per lunghi periodi.

I tempi di risposta del singolo paziente sono, pertanto, molto variabili.

Dermatite erpetiforme e dieta senza glutine

A tutti i pazienti con dermatite erpetiforme viene prescritta una dieta priva di glutine. Si è infatti osservato che è il glutine a scatenare la violenta reazione allergica alla base della comparsa dei sintomi cutanei.

Poiché questo effetto viene scatenato anche a livello della mucosa intestinale, i soggetti affetti da questa malattia dermatologica sono a rischio per insorgenza del linfoma dell’intestino tenue.

Per prevenirne la comparsa, la dieta priva di glutine deve essere mantenuta anche dopo la stabilizzazione della malattia e l’interruzione della terapia farmacologica.

Il glutine è una proteina contenuta nei prodotti a base di:

• grano
• segale
• orzo
• farro
• avena
• kamut
• triticale.

Invece, sono privi di glutine il riso, il mais e l’amaranto. L’avena è priva di glutine, di per sé, ma viene spesso contaminata in fase di produzione industriale.

Il periodo di mantenimento della dieta varia da caso a caso, ma è comunque dell’ordine di anni.

Si può prevenire la dermatite erpetiforme?

Non è possibile prevenire la comparsa della malattia, se non individuando una predisposizione ereditaria e, in caso di aumento del rischio, predisponendo una dieta priva di glutine.

In realtà, il tipo di prevenzione più consigliata è quella delle recidive. In caso di riesposizione ai fattori di rischio, tipicamente la reintroduzione del glutine nell’alimentazione, possono verificarsi delle riacutizzazioni della malattia.

Il glutine può essere presente anche nei cosmetici. Di per sé, almeno stando alle osservazioni sperimentali, non viene assorbito dalla cute. Ma se il prodotto viene applicato sul viso, vicino alle labbra, o sulle mani, e poi queste portate alla bocca, è possibile che una certa quantità di glutine venga ingerita.

È quindi sempre bene verificare che i cosmetici impiegati siano privi di questa proteina.

Le persone che soffrono di questa patologia sono anche ipersensibili allo iodio, sia nell’applicazione cutanea (per esempio come tintura di iodio o in altri disinfettanti) sia ingerito con gli alimenti. Quindi, da evitare:

• sale iodato
• uova
• alghe marine
• molluschi
• crostacei.

Occorre prestare anche attenzione alla possibile presenza di questo elemento nelle formulazioni cosmetiche, come creme e detergenti.

Fonti

1. Parallel expression of macrophage metalloelastase (MMP-12) in duodenal and skin lesions of patients with dermatitis herpetiformis – M.T. Salmela et al – Gut, 2001.
2. A novel quantitative ELISA as accurate and reproducible tool to detect epidermal transglutaminase antibodies in patients with Dermatitis Herpetiformis – D. Sblattero et al – European Academy of Dermatology and Venereology, 2020.
3. Dermatitis herpetiformis: novel perspectives – M. Caproni et al – Frontiers in Immunology, 2019.

Ti è piaciuto il nostro articolo? Condividilo su Pinterest.