Sommario
L’anemia emolitica è una condizione dovuta alla distruzione anticipata dei globuli rossi.
I sintomi classici sono pallore, affaticabilità e debolezza, tachicardia e affanno. L’innalzamento dei valori della bilirubina provoca la comparsa dell’ittero e può determinare la presenza di alti livelli di questa proteina nelle urine, che assumono un caratteristico colore rossastro-bruno. La milza può essere ingrossata (splenomegalia).
E’ una condizione che può insorgere ad ogni età, anche se i bambini sono raramente colpiti. Può essere un fenomeno transitorio (anemia emolitica acuta) oppure permanente (anemia emolitica cronica), a seconda delle cause che inducono l’emolisi.
Invece, l’anemia emolitica autoimmune è dovuta alla erronea produzione di autoanticorpi diretti contro i globuli rossi.
Talvolta l’emolisi si verifica a valle di una trasfusione (anemia emolitica post trasfusionale) o è secondaria a un tumore o alla presenza di una valvola cardiaca difettosa.
La diagnosi è effettuata tramite gli esami del sangue (emocromo, conta dei reticolociti, bilirubina, test di funzionalità epatica, fra cui LDH e ALT, striscio di sangue periferico).
Il trattamento si basa sulla terapia steroidea o sull’assunzione di altri farmaci immunosoppressori o rituximab. L’assunzione di integratori di ferro, vitamina B₁₂ e acido folico può essere utile nei casi di emolisi prolungata.
Anemia emolitica: che cos’è
E’ una condizione in cui si verifica una carenza di globuli rossi a causa dell’emolisi, ossia la loro distruzione prematura.
Indipendentemente dalle cause che hanno portato a questo fenomeno, il midollo osseo, il tessuto che ha la funzione di fabbricare gli eritrociti, è stimolato a rinforzare la produzione.
Se la causa di emolisi permane, c’è una depressione dell’attività midollare e quindi l’anemia.
Che cos’è l’emolisi
L’emolisi è una condizione nella quale, per cause diverse, aumenta la velocità di distruzione dei globuli rossi (eritrociti).
Se si tratta di un fenomeno temporaneo o comunque di lieve entità, il midollo osseo, il tessuto che ha il compito di fabbricare le cellule del sangue, riesce a rimpiazzare gli eritrociti perduti. Non è sempre detto, quindi, che in presenza di emolisi ci debba necessariamente essere anemia.
Ma quando gli stimoli patogeni che sostengono l’emolisi sono particolarmente intensi o permangono nel tempo, il midollo osseo va incontro ad un esaurimento della sua capacità funzionale e il numero di globuli rossi si riduce.
Ecco sopraggiungere l’anemia: poiché gli eritrociti hanno la funzione di portare ossigeno e nutrimento ai tessuti di tutto il corpo, diminuendo in numero non riescono più a garantire queste forniture.
Le conseguenze sono:
- affaticamento.
- Pallore.
- Stanchezza continua
- Nelle situazioni più gravi, la tachicardia e l’affanno.
I fattori responsabili dell’anemia emolitica sono di diverso tipo ma tutti essenzialmente legati a disturbi del sistema immunitario che portano alla sintesi di autoanticorpi diretti contro i globuli rossi (autoimmunità) oppure ad alterazioni della forma di queste cellule che stimolano la loro eliminazione prematura.
Come si manifesta l’anemia emolitica: sintomi
I sintomi dell’anemia emolitica di solito si sviluppano lentamente e gradualmente nel corso di settimane o mesi.
Il numero scarso di globuli rossi causa una ridotta ossigenazione del sangue e un basso apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti. Questo provoca:
- Pallore
- Giramenti di testa
- Debolezza
- Affaticamento.
In alcune circostanze può essere presente anche la tachicardia. Il cuore cerca di compensare la carenza di ossigeno dei tessuti aumentando la frequenza dei battiti. Per la stessa ragione, anche la frequenza respiratoria aumenta: compare così l’affanno.
L’afflusso limitato di sangue al cervello può generare confusione mentale, svenimenti o vertigini.
La velocità con cui gli eritrociti vengono distrutti produce grandi quantità di emoglobina da smaltire. Questa proteina è metabolizzata nel fegato, che la trasforma in bilirubina, successivamente eliminata con le feci.
Se però se ne accumula troppa, i meccanismi biochimici di neutralizzazione non riescono a metabolizzarla e la bilirubina rimasta in circolo si deposita nella pelle e nella sclera (la parte bianca) degli occhi, attribuendo a questi tessuti il caratteristico colore giallo dell’ittero.
Anche una quota di emoglobina come tale si accumula in circolo e viene in parte espulsa con le urine, che assumono un colore rossastro-marrone molto simile a quello della coca-cola.
Lo sforzo che deve essere profuso nella produzione di fagociti, le cellule “spazzino” incaricate di distruggere i globuli rossi, provoca un ingrossamento della milza, più precisamente definito come splenomegalia.
La crisi emolitica
In alcune circostanze, per la verità piuttosto rare, può verificarsi una condizione acuta, particolarmente grave, di emolisi.
La crisi emolitica si manifesta con:
- Comparsa di brividi
- Febbre
- Dolore alla regione lombare e all’addome
- Prostrazione
- Shock.
Perché la situazione precipita così velocemente?
Quando lo stimolo alla base dell’emolisi è particolarmente intenso, le quantità di emoglobina e bilirubina liberate dalla distruzione dei globuli rossi sono massive e provocano danni a diversi tessuti e organi.
La crisi emolitica causata da condizioni quali il favismo può essere mortale.
I tipi di anemia emolitica: le cause
La classificazione più importante dell’anemia emolitica si basa sulla localizzazione del problema che l’ha generata.
Se il fattore che ha scatenato l’emolisi è presente all’interno del globulo rosso stesso si parla di emolisi intrinseca; se, al contrario, il disturbo viene dall’esterno l’emolisi è definita estrinseca.
Anemie emolitiche estrinseche
L’emolisi esterna al globulo rosso può essere innescata dall’assunzione di farmaci. Molti medicinali includono questa condizione fra le possibili reazioni avverse:
- Il chinino e i suoi derivati.
- Alcuni antibiotici (fra cui le penicilline).
- Antiaggreganti somministrati nel trattamento delle patologie cardiovascolari (ticlopidina, clopidogrel).
Inoltre, l’ingestione di tossine (in particolare residui di piombo, rame o benzene) può determinare la distruzione prematura degli eritrociti.
L’emolisi può essere scatenata da una reazione autoimmune dovuta all’iperattività del sistema immunitario (come nel caso della porpora trombotica trombocitopenica) oppure da alterazioni dei vasi sanguigni (anemia emolitica microangiopatica).
Un caso particolare è quello che può verificarsi nei portatori di protesi valvolari cardiache difettose. Passando attraverso i vasi del cuore, gli eritrociti sono danneggiati da questi dispositivi ed eliminati prematuramente dalla circolazione.
Anche alcune infezioni possono attivare l’emolisi, con meccanismi diversi. Esistono batteri (ad esempio gli streptococchi emolitici) in grado di produrre tossine che attaccano i globuli rossi e virus (come il virus di Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi) che, in determinate circostanze, stimolano la produzione di autoanticorpi. In questi casi si parla di anemia emolitica post infettiva.
Anche il veleno di alcuni serpenti contiene tossine in grado di scatenare l’emolisi.
Anomalie intrinseche
In questo caso, la distruzione anticipata succede a causa di alterazioni nella forma dei globuli rossi, un aspetto determinante per lo svolgimento delle loro funzioni.
Se, per diverse ragioni, non possono assumere la forma caratteristica a disco biconcavo, il loro ingresso nei capillari diventa difficile o impossibile.
Inoltre, un aspetto differente rispetto a quello normale li rende irriconoscibili, facilmente scambiabili per elementi estranei dalle cellule “spazzino”, che li eliminano.
Sferocitosi ereditaria
Alcune malattie genetiche causano la carenza di specifiche proteine essenziali perché la membrana cellulare degli eritrociti assuma la sua forma fisiologica.
Un esempio è rappresentato dalla sferocitosi ereditaria, che comporta la presenza di globuli rossi sferici. E’ la forma di anemia emolitica congenita più diffusa.
Anemia mediterranea
Se la mutazione interessa l’emoglobina, possono essere prodotte sue varianti di struttura chimica diversa, che portano alla fabbricazione di globuli rossi più piccoli (microcitosi) e di forma anomala.
È quello che succede nell’anemia mediterranea.
Anemia falciforme
Altre mutazioni genetiche comportano la sintesi di una molecola di emoglobina alterata, poco flessibile, che impedisce ai globuli rossi di assumere le caratteristiche fisiologiche e di svolgere le funzioni previste.
Per poter accogliere l’emoglobina anomala prendono una forma di falce (da qui il nome anemia falciforme), che impedisce loro di entrare nei vasi sanguigni più piccoli e aumenta il rischio che rimangano intrappolati dove il circolo si fa più tortuoso e che siano eliminati perché deformi.
I tessuti periferici vengono quindi scarsamente ossigenati.
Il favismo
In altri casi, il problema coinvolge il metabolismo dei globuli rossi.
Paradigmatico il favismo, così definito perché scatenato dall’ingestione di fave. I pazienti che ne soffrono sono carenti di un enzima che normalmente svolge una funzione protettiva dei globuli rossi. In mancanza di questa sostanza, essi diventano ipersensibili ad una sostanza contenuta nelle fave e, mangiandole, vanno incontro a crisi emolitiche.
Questa patologia è diffusa soprattutto nelle aree mediterranee.
Anemia emolitica autoimmune
Nei pazienti affetti da queste forme di emolisi, è il sistema immunitario ad andare incontro a defaillance.
Per errore, produce anticorpi diretti contro il gruppetto di staminali del midollo osseo destinate a diventare globuli rossi, gli eritroblasti. Si verifica una sorta di “fuoco amico” scatenato contro quello che incidentalmente viene scambiato per un potenziale aggressore.
Si tratta di una malattia rara, che ha un’incidenza di 1 caso su 35.000-1.780.000 abitanti nel Nord America e nell’Europa occidentale (dati Orphanet).
Le forme autoimmuni vengono classificate come idiopatiche quando non è possibile identificare la causa precisa che ha indotto il sistema immunitario all’errore: questo si verifica nel 50% dei pazienti.
Negli altri casi, sono secondarie a:
- Tumori del midollo osseo (leucemie, linfomi).
- Altre patologie autoimmuni (come il lupus eritematoso sistemico).
- Malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide).
- Infezioni virali (mononucleosi, infezione da citomegalovirus, morbillo).
Anche l’assunzione di farmaci (ad esempio alcuni antibiotici) può scatenare una crisi emolitica di tipo autoimmune. Probabilmente ciò avviene perché la molecola di medicinale si lega alla superficie esterna del globulo rosso e lo rende irriconoscibile al sistema immunitario e facilmente scambiabile per un nemico.
Anemia emolitica autoimmune da anticorpi caldi
Le manifestazioni cliniche dell’anemia emolitica autoimmune dipendono dalla quantità degli autoanticorpi in circolo e dalla temperatura.
Alcuni autoanticorpi si attivano ad una temperatura di 25-37°C. Pertanto queste forme di auto emolisi, che vanno sotto il nome di anemia emolitica autoimmune da anticorpi caldi, sono le più diffuse fra le autoimmuni. Vengono attivate dall’aumento della temperatura corporea.
Possono insorgere a qualsiasi età, ma sono molto rare nei bambini; sono, invece, molto più frequenti nelle donne. Nella maggior parte dei casi sono di origine idiopatica o secondarie a infezioni o all’assunzione di farmaci.
I sintomi dell’anemia emolitica da anticorpi caldi sono quelli dell’anemia. Se il disturbo è grave possono verificarsi:
- Febbre
- Dolore toracico
- Ingrossamento della milza
- Svenimenti
- Insufficienza epatica o cardiaca.
Anemia emolitica autoimmune da anticorpi freddi
Altri autoanticorpi lavorano meglio ad una temperatura compresa fra 4 e 20°C e quindi queste forme, che complessivamente descrivono l’anemia emolitica autoimmune da anticorpi freddi, sono favorite dall’esposizione ad una temperatura esterna bassa.
L’emolisi da anticorpi freddi si verifica nel 20% circa dei casi.
È caratterizzata da disturbi stagionali che compaiono nei periodi freddi o durante la sosta in ambienti a temperatura bassa (ad esempio nel corso di un soggiorno in montagna).
Oltre ai sintomi classici dell’anemia, possono essere presenti segni secondari da esposizione al freddo:
- Colorazione bluastra-viola delle estremità (acrocianosi)
- Disturbi ischemici associati al freddo.
In alcuni casi, i pazienti manifestano:
- Dolore intenso alla regione lombare e alle gambe.
- Mal di testa.
- Vomito.
- Diarrea.
- Emissione di urine di colore rossastro-marrone.
La milza può essere ingrossata.
Cosa sono le cellule staminali
Ma cos’è, nel dettaglio, questa malattia? Come le diverse condizioni ad essa correlate agiscono? Per scoprirlo, facciamo un breve richiamo sul funzionamento del midollo osseo e sul ruolo di un gruppo di elementi strategici, le cellule staminali.
Le cellule che costituiscono il nostro corpo sono molto diverse fra loro, esattamente come differenti fra loro sono i tessuti e gli organi che compongono. Eppure, sono tutte imparentate alla lontana. Ogni cellula del nostro corpo ha origine da un’antenata comune chiamata “cellula totipotente”.
Una sorta di capostipite talmente indifferenziato, con attributi così anonimi da potersi trasformare in qualsiasi cellula del corpo. Questo processo non avviene in un unico passaggio, ma attraversa degli stati intermedi, nel corso dei quali sono prodotte quelle che siamo abituati a definire cellule staminali, elementi non completamente differenziati.
In (quasi) tutti i tessuti sono presenti nuclei di cellule staminali, pronte a trasformarsi, all’occasione, in elementi differenziati. Capiamo, quindi, perché questi elementi sono strategici: perché si tratta di riserve jolly a cui attingere nei momenti di necessità.
Quando avviene la differenziazione? Quando i tessuti sono in accrescimento, ad esempio nei bambini. Oppure quando le cellule muoiono a causa di malattie, traumi o perché sono arrivate al termine del loro ciclo di vita e devono essere sostituite.
Cosa scatena la trasformazione delle staminali in elementi specializzati? La riduzione del numero di cellule di una certa categoria (o linea, per meglio dire) attiva la liberazione di sostanze (i fattori di crescita) che provocano la maturazione delle staminali.
Le cellule staminali nel midollo osseo
Il midollo osseo è particolarmente ricco di staminali, perché una delle sue funzioni è quella di fabbricare le cellule del sangue:
- Globuli rossi (eritrociti)
- Globuli bianchi (leucociti)
- Piastrine.
Al termine del loro ciclo vitale, questi elementi fondamentali per il corretto funzionamento degli organi di tutto il corpo devono essere rimpiazzati.
La riduzione del numero di cellule appartenenti ad una certa linea provoca il rilascio di speciali proteine, i “fattori di crescita”, che stimolano la differenziazione delle staminali nella direzione di quella linea.
Gli eritrociti
I globuli rossi sono cellule del sangue che hanno origine da un precursore staminale detto eritroblasto. Questo progenitore, esposto all’azione di uno stimolo specifico si differenzia e, attraverso diversi passaggi, si differenzia in eritrocita.
Lo stimolo specifico per la maturazione dell’eritroblasto è il fattore di crescita eritropoietina. Come vedete, è facile ricordare questi nomi e riconoscere la loro funzione perché hanno tutti il prefisso eritro- (rosso, dal greco).
La loro funzione
I globuli rossi si occupano del trasporto dell’ossigeno e dell’anidride carbonica nel sangue.
Data la loro organizzazione interna, queste cellule prive di nucleo possono accogliere grandi quantità di emoglobina, la proteina che trasporta i gas respiratori nel sangue.
La loro forma è perfetta per viaggiare nei vasi sanguigni di diverso diametro: sono fatti a disco biconcavo e molto flessibili, per adattarsi anche agli spazi più angusti.
Circolando nei capillari degli alveoli polmonari, si caricano di ossigeno proveniente dall’aria inspirata. Raggiungono quindi i tessuti periferici attraverso i vasi della circolazione sanguigna: qui cedono l’ossigeno e recuperano l’anidride carbonica di scarto del metabolismo cellulare.
Poi ritornano ai polmoni, cedono la CO₂, che esce dall’organismo con l’aria espirata, si legano all’ossigeno e ricomincia il giro.
Il loro ciclo di vita normale
Esposto all’azione dell’eritropoietina, l’eritroblasto cresce: nello stadio della sua, per così dire, adolescenza, prende il nome di reticolocita.
E’ una cellula ancora immatura, incapace di svolgere le sue funzioni. Ha già perso il nucleo, condizione essenziale per trasportare una corretta quantità di emoglobina, ma solo con la maturazione piena diventa eritrocita a tutti gli effetti.
Il ciclo vitale del globulo rosso dura circa 120 giorni.
Ogni giorno una parte degli eritrociti muore ed è rimpiazzata da altri elementi staminali che si differenziano. Una volta arrivati al termine del loro ciclo vitale, perdono anche la membrana cellulare e sono inglobati e distrutti da speciali cellule “spazzino” presenti in:
- Milza
- Fegato
- Midollo osseo
- Fagociti.
Come lavorano i globuli rossi in caso di anemia emolitica
L’emolisi è una condizione nella quale, per diverse ragioni, il sequestro dei globuli rossi dal sangue si verifica prima del previsto.
Non sempre l’emolisi comporta anemia. Se è una circostanza transitoria, il midollo osseo compensa l’aumentata velocità di eliminazione producendo più globuli rossi: in questi casi, si parla di anemia emolitica compensata.
Ma quando il problema si protrae nel tempo, il midollo non regge il ritmo e non riesce più a compensare. Rallenta la sua attività e il numero degli eritrociti comincia a ridursi: si instaura l’anemia emolitica.
Come si riconosce l’anemia emolitica: diagnosi
Per arrivare alla diagnosi di anemia emolitica, vengono eseguiti degli esami del sangue.
La diagnosi della causa di emolisi può essere molto complessa: la raccomandazione è quella di evitare di sottoporsi ad esami di propria iniziativa e di farsi piuttosto seguire da un medico esperto nella cura delle malattie del sangue (un ematologo), per accelerare il riconoscimento della malattia e l’istituzione di un’opportuna terapia.
Esami del sangue
Se una persona manifesta i sintomi dell’anemia, il medico prescrive una serie di esami che hanno lo scopo di confermare o escludere la diagnosi. In caso di conferma, le indagini devono metterne in luce le cause.
Viene eseguita la conta dei globuli rossi (e delle altre cellule del sangue) e dei reticolociti, i globuli rossi giovani che il midollo osseo continua a produrre per compensare l’emolisi ma che non fanno in tempo a maturare. Viene dosata la bilirubina: l’ittero è una delle manifestazioni dell’anemia emolitica.
Vengono anche effettuati altri test di funzionalità epatica (lattato-deidrogenasi-LDH, alanina aminotransferasi-ALT).
Lo studio dello striscio di sangue venoso periferico permette di studiare la forma dei globuli rossi, per individuare eventuali anomalie che possono avere scatenato la patologia.
L’emolisi è sospettata quando il numero degli eritrociti è basso e quello dei reticolociti è alto (reticolocitosi).
Quando si sospetta un’emolisi autoimmune vengono effettuati il test di Coombs (test dell’antiglobulina), diretto e indiretto, e gli screening per individuare eventuali alterazioni dell’emoglobina.
Il trattamento
L’anemia emolitica viene trattata con approcci diversi a seconda del meccanismo che ha causato l’emolisi.
Quali farmaci per l’anemia emolitica
Nelle forme autoimmuni vengono usati farmaci cortisonici, che inibiscono la risposta immunitaria responsabile della produzione di autoanticorpi diretti contro gli eritrociti.
Dal momento che questa cura è cronica e che l’assunzione di cortisonici per lunghi periodi può causare un riassorbimento della massa ossea, possono essere prescritti farmaci preventivi dell’osteoporosi (bifosfonati).
I pazienti che non rispondono alla terapia con i cortisonici vengono trattati con immunosoppressori e rituximab, un farmaco biologico che modula la risposta immunitaria.
Sono attualmente in studio nuovi medicinali in grado di inibire l’azione delle cellule “spazzino” quando questa viene attivata dalla presenza di autoanticorpi.
Se l’anemia emolitica è presente da molto tempo, può essere necessario assumere integratori a base di acido folico e vitamine.
È importante, però, ricordare che la supplementazione impone sempre un colloquio preventivo con il medico.
Assumere integratori di questo tipo può portare ad un miglioramento dei parametri del sangue che vengono controllati in caso di anemia. Qualche volta, però, questa normalizzazione è solo apparente e l’emolisi non si è affatto interrotta.
La condizione di miglioramento può spingere il paziente ad interrompere i controlli, provocando un ritardo nella diagnosi e nell’istituzione della terapia.
Le trasfusioni
Quando la distruzione dei globuli rossi è transitoria vengono eseguite trasfusioni di sangue o di soli globuli rossi.
Si tratta, però, di una terapia che non può essere portata avanti per periodi lunghi, perché può causare un eccessivo accumulo di ferro in circolo e fenomeni di tossicità.
La splenectomia
L’asportazione della milza viene praticata quando l’emolisi è dovuta al fatto che i globuli rossi rimangono intrappolati in quest’organo, qui si accumulano e vengono distrutti dai fagociti.
Di solito viene proposta nell’anemia emolitica autoimmune quando la malattia non risponde ai trattamenti farmacologici.
Nelle persone anziane, la splenectomia può comportare un aumento del rischio di infezione. Pertanto, l’intervento chirurgico deve essere preceduto da una serie di vaccinazioni protettive (anti-pneumococcica, anti-meningococcica e anti-Haemophilus).
Fonti
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