Sommario
Quando si avvicina la data del parto, ogni donna comincia a porsi delle domande, spesso dettate anche dall’ansia che questo evento porta con sé. Il parto effettivamente può comportare dei rischi, che, generalmente, si risolvono in breve tempo per mamma e bambino. Vediamo quali sono le complicanze del travaglio e del parto e quelle che possono verificarsi nella sua fase successiva.
Le statistiche
L’Italia, insieme alla Francia e alla Gran Bretagna, è tra le nazioni con la più bassa mortalità ostetrica materna in Europa e fra le top-ten più basse del mondo: un dato rassicurante che ci rende consapevoli dell’adeguatezza ed eccellenza delle nostre strutture ospedaliere. Nei Paesi a basso reddito e nei Paesi in via di sviluppo ancora oggi muoiono oltre 500 donne ogni 100.000 parti.
Le complicanze del parto
Per complicanze si intendono tutti quegli eventi fatali a cui possono essere soggette le donne a partire dalle fase del concepimento (naturale, o mediante fecondazione assistita) per arrivare a quella del post parto. Sono incluse, tra queste, anche la morte della mamma o del bambino.
Complicanze prevedibili prima del travaglio
La maggior parte delle complicanze che si possono verificare durante il parto sono assolutamente prevedibili prima che abbia inizio la fase del travaglio. Tra queste abbiamo:
- gravidanza post-termine (può causare problemi al bambino)
- posizione anomala del feto (il feto è in posizione scorretta) e distocia fetale
- gravidanza gemellare
- pre-eclampsia
- placenta previa
- diabete gestazionale
Gravidanza post-termine
Nella gravidanza post termine la placenta può non garantire più al feto un ambiente sano per la sua crescita e il suo sviluppo.
I rischi di una gravidanza che si prolunga oltre il termine previsto comprendono:
- anormale crescita del feto
- liquido amniotico tinto di meconio
- test fetali non buoni
- morte fetale e neonatale
- necessità di terapia intensiva neonatale
- travaglio difficile
- parto cesareo
- lacerazioni perineali
- emorragia post-partum
- riduzione del liquido amniotico (Oligoamnios).
Per evitare le complicanze della gravidanza post-termine, a partire dalla 41esima settimana, la puerpera verrà sottoposta a controlli continui. Tra questi verranno eseguiti:
- non stress test
- valutazione del volume del liquido amniotico
- un profilo biofisico completo (valutazione del volume del liquido amniotico e dei movimenti fetali, del tono, della respirazione e della frequenza cardiaca)
Presentazione anomala del feto
Quando la presentazione fetale è corretta, ilbambino si presenta di testa, con il viso rivolto all’indietro, con il collo chinato in avanti, le braccia incrociate sul petto e il viso e il corpo angolati a destra o sinistra. Talvolta può accadere che nel canale del parto il feto si presenti in posizione diversa mostrando, ad esempio, prima i glutei o una spalla. In questi casi, il travaglio diventa molto più difficoltoso e il parto vaginale può non essere praticabile.
Normalmente una presentazione anomala del feto viene identificata prima del parto e, nella maggior parte dei casi, viene preventivato un taglio cesareo. Questo viene eseguito o quando inizia spontaneamente il travaglio, o alla 39esima settimana di gravidanza. Può anche accadere che, intorno alla 37esima o 38esima settimana il medico decida di effettuare una manovra di rivolgimento cefalico esterno che riposiziona il feto nella posizione corretta. Questa tecnica prevede una leggera pressione sull’addome della mamma per far cambiare posizione al bambino. La percentuale di successo è del 50-75% circa.
Distocia fetale per sproporzione feto-pelvica
La distocia fetale è caratterizzata da una dimensione anormale o da una posizione fetale che causa un parto difficoltoso. La diagnosi si basa sull’ecografia, su una maggiore durata del travaglio e per obiettività clinica.
La sproporzione feto-pelvica si determina quando il diametro del bacino materno è più stretto del diametro della testa fetale.
Le principali cause sono:
- un feto troppo grande per fattori ereditari, diabete, gravidanza oltre il termine, multiparità
- posizioni fetali anormali
- pelvi piccola
- pelvi di forma anormale.
Presentazione occipitale posteriore
La presentazione anomala più frequente è quella occipitale posteriore.
Il collo del feto è un po’ flesso e quindi, attraverso il bacino, deve passare una parte di testa che presenta un diametro maggiore. Quando il feto si presenta in questa posizione le opzioni sono due:
- parto vaginale operativo, che prevede l’utilizzo del forcipe o della ventosa
- parto cesareo
Presentazione di faccia
Nella presentazione di faccia, la testa del feto è iper-estesa: quando il mento è posteriore, la rotazione della testa è più difficoltosa e si ricorre quasi sempre al parto cesareo.
Presentazione podalica
La presentazione podalica è una malpresentazione del feto la cui incidenza in Italia si aggira intorno al 4 %.
Si distinguono varie tipologie della presentazione podalica, caratterizzata comunque dalla presentazione delle natiche prima della testa:
- podalica franca: i fianchi del feto sono flessi e le ginocchia estese (posizione a luccio)
- podalica completa: il feto sembra seduto con le cosce e le ginocchia flesse
- podalica incompleta: una o entrambe le gambe sono completamente estese e si presentano prima delle natiche
Il problema principale della presentazione podalica è che la zona del feto che si presenta per prima non riesce a dilatare a sufficienza il canale del parto. La testa arriva così in seconda battuta restando intrappolata durante il travaglio e comprimendo il cordone ombelicale.
Posizione trasversa
Questa posizione indica che il feto ha la spina dorsale non parallela a quella della mamma, ovvero si presenta di spalla, di anca, in modo dorsale o ventrale. La più comune è la posizione di spalla mentre le più rare sono quelle dorsali e ventrali. In questi casi non è possibile un parto vaginale e va programmato un taglio cesareo.
Gravidanza gemellare
Una gravidanza gemellare può essere più rischiosa rispetto a una gravidanza normale. Ecco le problematiche più frequenti per le mamme che portano in grembo dei gemelli:
- diabete gestazionale
- pre-eclampsia
- parto cesareo
- ipertensione
- aborto spontaneo
- parto pretermine: più sono i feti maggiore è la possibilità che la gravidanza termini prima.
- ritardo di crescita in entrambi i gemelli o in uno di essi.
- perdita abbondante di sangue dopo il parto, provocata dalla non immediata chiusura dei vasi sanguigni aperti a causa del distacco della placenta.
La presenza di più di un feto tende a distendere eccessivamente l’utero: un utero sovradisteso tende a contrarsi prima che la gravidanza raggiunga il termine. Il rischio è che i bambini nascano piccoli o addirittura prematuri. Inoltre l’utero sovradisteso non riesce a contrarsi sufficientemente bene dopo la nascita, e per questo potrebbe esserci un sanguinamento dopo il parto. La contrazione dell’utero dopo il parto del primo gemello può addirittura causare il distacco della placenta del bambino o dei bambini che devono essere ancora partoriti. E’ possibile poi che i feti abbiano posizioni diverse, rendendo così impossibile il parto vaginale.
Considerate le complicanze che possono nascere dai parti plurimi, il medico decide in anticipo di procedere con un parto cesareo. Solo se la madre e i gemelli sono in ottima forma, solo se la posizione dei feti è corretta, come corretta appare la posizione della placenta, allora si può tentare il parto vaginale. Il cesareo è raccomandato invece nel caso di gravidanze monocoriali per evitare complicanze.
Pre-eclampsia
Alcune complicanze che le donne sviluppano durante la gravidanza possono creare problemi durante il travaglio e il parto. La pre-eclampsia (ipertensione arteriosa associata a proteine nelle urine), ad esempio, può provocare il distacco prematuro della placenta dall’utero con conseguenti problemi per il neonato e per la mamma.
Placenta previa
La seconda causa di emorragie dipende dalla posizione della placenta: se è previa, ovvero posizionata nella parte inferiore interna del collo dell’utero, davanti alla vagina, può provocare sanguinamenti pericolosi.
Nel momento in cui inizia il travaglio e la dilatazione del collo dell’utero, la placenta rischia un distacco precoce perché il bambino è ancora nell’utero. Il distacco provoca l’emorragia e la sofferenza fetale (la placenta è il “polmone” del bambino fino a quando non respira autonomamente).
La placenta previa è facilissima da diagnosticare: è sufficiente una semplice ecografia! Il ginecologo, una volta diagnosticata la placenta previa, valuta alcune misure: se il bordo è posto a meno di due centimetri dal centro del collo dell’utero o addirittura copre totalmente l’orifizio uterino interno, opta per il taglio cesareo “di elezione” prima che si avvii il travaglio.
Complicanze imprevedibili prima del travaglio
La rottura pretermine delle membrane (le acque della madre si rompono troppo presto) può provocare complicanze a mamma e bambino. Si può verificare a termine (dopo la 37esima settimana) o prima del termine (se avviene prima della 37esima settimana) e predispone al parto prematuro.
Una rottura delle membrane può portare a un’induzione del parto, o a una condotta di attesa in cui si garantirà una copertura antibiotica adeguata e una terapia con corticosteroidei per la maturazione polmonare del feto.
La rottura prematura delle membrane aumenta il rischio di:
- infezione nella donna e nel neonato
- distacco della placenta
- rischio di emorragia intraventricolare nei neonati che può causare disabilità dello sviluppo neurologico
Distacco della placenta
Il distacco “intempestivo” della placenta durante la gravidanza è un evento molto pericoloso per mamma e bambino. Il feto va in sofferenza perché non riceve più ossigeno. Il sangue si accumula tra la placenta e l’utero e ne causa un infarto, che può richiedere un’isterectomia d’urgenza. Può anche accadere, se non si raggiunge in tempo una struttura ospedaliera, che la donna possa morire a causa di emorragia massiva e inarrestabile.
Le patologie della placenta
Principalmente le anomalie pericolose della placenta sono 4:
- previa (vedi sopra)
- accreta (aderenza all’utero)
- membranacea (diametro troppo grande)
- bilobata (difetto nella forma).
Complicanze impreviste durante il travaglio
Altre difficoltà insorgono invece direttamente durante il travaglio o il parto. Tali problemi includono:
- embolia da liquido amniotico (entra nel sangue della donna, a volte causando una reazione potenzialmente letale nella donna)
- distocia della spalla (una spalla del bambino si incastra sull’osso pubico materno e, pertanto, il bambino è bloccato nel canale del parto)
- il travaglio pretermine o gravidanza post-termine
- travaglio prolungato
- prolasso del cordone ombelicale (fuoriesce prima del bambino)
- feto molto grande con difficoltà nel passaggio nel canale del parto (sproporzione fetopelvica)
Embolia da liquido amniotico
L’embolia da liquido amniotico è un evento raro che riguarda circa 3 donne su 100 mila gravidanze. Questa patologia ha una mortalità molto alta e può essere considerata come una causa probabile di morte improvvisa durante il travaglio. Generalmente si verifica durante la fine della gravidanza o durante l’interruzione di una gravidanza al primo o secondo trimestre. Si tratta di una sindrome clinica di ipossia, ipotensione e coagulopatia che risulta dall’entrata di antigeni fetali nella circolazione materna.
L’esposizione materna agli antigeni fetali è un fatto che avviene abbastanza frequentemente durante il parto, per cui non è chiaro il motivo per cui solo poche donne sviluppano embolia di liquido amniotico.
Distocia della spalla
Il feto si presenta nella giusta posizione, ovvero di vertice, ma la spalla si blocca dietro la sinfisi pubica della mamma una volta che è già uscita la testolina. La distocia della spalla si riconosce perché la testa fetale appare sul perineo, ma sembra essere tirata indietro fortemente contro il perineo. Il parto vaginale diventa impossibile.
I fattori di rischio comprendono un feto grande, l’obesità materna, il diabete gestazionale e pregravidico, un parto vaginale operativo, un travaglio rapido ma anche un travaglio prolungato.
Complicanze durante il parto
I problemi e i rischi a cui è soggetta una partoriente vengono di solito previsti e, di conseguenza, trattati con efficacia. Per questo, controlli regolari e corsi con ostetriche professioniste sono fattori che aumentano le possibilità di avere un parto sicuro e un bimbo in perfetta forma.
Talvolta, però, le complicanze nascono improvvisamente e in modo inaspettato. Tra queste le più frequenti sono:
- travaglio che comincia troppo presto o troppo tardi rispetto al normale
- problemi del feto o del neonato
- problemi della madre
- placenta accreta (quest’ultima può essere scoperta solo dopo il parto)
- problemi di annidamento della placenta
- prolasso del cordone ombelicale
- pre-eclampsia
Travaglio prolungato
Il travaglio prolungato può essere provocato dal fatto che la pelvi materna è estremamente piccola o il feto è molto grande o in posizione anomala. Altre cause possono essere: contrazioni uterine troppo deboli o poco frequenti (utero ipotonico) o, al contrario, troppo forti o ravvicinate (utero ipertonico).
Placenta accreta
Si definisce accreta una placenta attaccata saldamente all’utero. Dopo il parto alcuni lembi possono rimanere attaccati all’utero. In tal caso, l’espulsione della placenta viene rimandata ma aumentano i rischi di sanguinamento e di infezione dell’utero, che possono essere potenzialmente letali.
Si sospetta una placenta accreta quando durante il parto:
- la placenta non viene espulsa entro 30 minuti dalla nascita del bambino
- il ginecologo non riesce a separare la placenta dall’utero con le mani
- i tentativi di rimozione della placenta provocano un’emorragia profusa
Problemi di annidamento in utero
La placenta si annida troppo all’interno della parete dell’utero (placenta “accreta”, “increta”, “percreta”, a seconda di quanto si approfondisce: maggiore la profondità, peggiori le conseguenze). Quando ciò accade, durante la fase del secondamento, ovvero quando la placenta dovrebbe essere espulsa, questo non avviene perché i villi (che prendono il sangue materno per nutrire il bambino) appaiono troppo radicati e non si staccano provocando così un’emorragia importante. Se tutto questo avviene quando la partoriente è in ambiente medico di eccellenza, aumentano le possibilità che venga salvata grazie a:
- trasfusioni massive
- ossitocina e altri farmaci per fermare l’emorragia
- chirurghi che eseguono in velocità l’isterectomia (asportazione dell’utero)
- anestesisti che, nel frattempo, si dedicano alla rianimazione
Shock emorragico e trasfusioni massive possono creare lesioni permanenti e irreversibili causando insufficienza renale grave, danni epatici, polmonari e cerebrali, problemi immunitari e cardiovascolari. Ricordiamoci che non esiste la gravidanza a rischio zero ma di certo, se seguite adeguatamente in tutte le fasi del parto, i rischi si riducono sensibilmente.
Prolasso del cordone ombelicale
L’espressione “prolasso del cordone ombelicale” indica che il cordone precede il bambino attraverso la vagina, ovvero sporge all’interno o all’esterno della vagina, prima che il bambino fuoriesca.
Se il cordone prolassa è quasi sempre necessario il parto immediato con taglio cesareo, in modo da prevenire l’interruzione dell’apporto di sangue al feto.
Forcipe e ventosa durante parto
A volte il parto naturale si interrompe proprio durante l’ultima fase: quella espulsiva. La dilatazione è totale ma le contrazioni risultano inefficaci per la stanchezza che non ci rende collaborative o a causa degli effetti collaterali dell’epidurale. La testa del feto risulta così ben posizionata ma non scende. E’ in questi casi che si ricorre all’utilizzo del forcipe o della ventosa durante il parto.
Forcipe
Il forcipe è costituito da due braccia metalliche incrociate che funzionano come una grande pinza in grado di cingere la testa del bambino favorendo la fuoriuscita dello stesso in tempi brevi.
L’utilizzo del forcipe può provocare della abrasioni sul viso e sulle orecchie del bambino e, alla madre, delle lacerazioni della pelle. Ad oggi il suo utilizzo è drasticamente ridotto in seguito all’introduzione di altri dispositivi meno invasivi.
Ventosa
La ventosa si presenta come una coppa applicata al termine di una pompa. Questa viene inserita in vagina e applicata direttamente alla testa del bambino. La ventosa ha una maniglia posizionata sul tubo esterno che permette al medico di tirare la testa ruotandola fino alla completa uscita.
Quando viene utilizzata la ventosa il bambino può presentare un allungamento o un segno a livello della testa, causati dall’uso della pompa della ventosa. Questa alterazione scompare nei giorni successivi alla nascita senza lasciare segni.
L’emorragia post-partum
Alcuni problemi si verificano subito dopo la nascita del bambino, al momento dell’espulsione della placenta. Il problema più comune è l’emorragia post-partum.
L’emorragia post-partum è definita come una perdita di sangue superiore ai 500 ml.
I fattori di rischio che possono provocare un’emorragia post-partum sono:
- sovradistensione uterina causata da una gravidanza gemellare o da un feto eccessivamente grande
- travaglio prolungato
- utilizzo di anestetici rilassanti
- parto rapido
Altre cause che possono indurre un’emorragia post-partum sono:
- lacerazioni del tratto genitale
- estensione di un’episiotomia
- rottura uterina
- ritenzione di materiale placentare
- inversione uterina
- corioamnionite, ovvero un’infiammazione delle membrane fetali a causa di un’infezione batterica
- fibromi uterini
Complicanze: prevenzione
Le anomalie e le complicanze del travaglio e del parto possono e devono essere diagnosticate molto prima di arrivare alla fase del travaglio. Per esempio, è dimostrabile che la maggior parte delle complicanze che potrebbero verificarsi nella fase finale del parto e del travaglio, dipendono da fattori prevedibilissimi, come:
- gravidanze multiple e multifetali
- stimolazione ovarica
- riproduzione assistita (ad esempio la fecondazione in vitro)
- gravidanze multiple precedenti
- età materna avanzata.
In collaborazione con la Dott.ssa Flavia Costanzi, medico chirurgo in formazione specialistica in Ginecologia ed Ostetricia.
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