Sommario
L’azotemia è definita come l’accumulo di prodotti azotati nel sangue (di solito compresi tra 20 e 45 mg/dL), di creatinina ed altri scarti secondari all’interno del corpo.
I valori tendono comunque ad aumentare con l’età. Nei neonati e nei bambini ad esempio, sono circa due terzi di quelli riscontrati nei giovani adulti sani, mentre nelle persone oltre i 60 anni sono leggermente più alti rispetto agli stessi.
L’azotemia alta o iperazotemia è attribuita all’incapacità del sistema renale di filtrare (diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare). È una caratteristica tipica di problemi nefrologici, spesso acutizzati da una dieta iperproteica.
A seconda della causa possiamo distinguere l’azotemia in: prerenale, intrinseca e postrenale. Nel primo caso, il fattore scatenante è da ricercarsi in uno scarso afflusso di sangue al rene. Invece, nell’azotemia intrinseca abbiamo un problema all’interno del rene stesso. Infine, in quella postrenale il problema è da ricollegarsi ai tubuli di efflusso dell’urina.
L’esame dell’azotemia viene fatto tramite un semplice prelievo a digiuno e non richiede alcuna preparazione particolare. Il trattamento varia molto in base alla causa scatenante. E’ scorretto pensare di riuscire a normalizzare i valori dell’azotemia semplicemente seguendo una dieta povera di proteine animali. Scopriamo insieme il meccanismo intrinseco della filtrazione renale.
Cos’è l’azotemia
E’ il valore che esprime la quantità di azoto nel sangue.
È un termine che risulta dalla fusione delle parole greche “azote” (senza vita) e “haima”, che si riferisce al sangue.
Va notato che l’azoto a cui si fa riferimento non è quello che può essere presente come gas disciolto o che fa parte della struttura molecolare delle proteine plasmatiche o dei globuli, ma di altre piccole molecole di scarto.
Tra quest’ultime spiccano l’urea e la creatinina. L’urea è sintetizzata nel fegato come prodotto finale del catabolismo proteico, mentre la creatinina è prodotta nel muscolo.
Entrambe le sostanze vengono generate quotidianamente a un ritmo più o meno costante, per essere poi eliminate dai reni a una velocità giornaliera che corrisponde alla loro produzione, mantenendo così i livelli ematici entro certi limiti normali.
La funzionalità renale alterata riduce l’escrezione di queste sostanze e ne aumenta i valori nel sangue. Quindi, l’azotemia è una condizione causata da alterazioni della funzionalità renale e caratterizzata da elevate concentrazioni ematiche di urea e creatinina, dovute all’incapacità dei reni di espellere le quantità prodotte quotidianamente dall’organismo.
L’azotemia assume un valore importante quando si parla di insufficienza renale acuta. Ne esistono tre sottotipi: azotemia pre-renale, intrinseca e post-renale.
Metabolismo dell’azoto e catabolismo proteico
L’azoto è un componente sia dell’ammoniaca che dell’urea. L’urea si forma e viene rilasciata dal fegato nel sangue per essere poi trasportata ai reni, dove viene filtrata e rilasciata nelle urine.
Poiché si tratta di un processo in corso, di solito c’è una piccola ma stabile quantità di azoto ureico nel sangue. Tuttavia, quando i reni non possono filtrare i rifiuti dal flusso a causa di malattie o danni, il livello ematico di urea aumenta.
Reni: cosa sono e come funzionano
I reni sono una coppia di organi a forma di fagiolo che si trovano nella parte inferiore della gabbia toracica sui lati destro e sinistro della schiena. Al loro interno ci sono circa un milione di minuscole unità di filtraggio del sangue chiamate nefroni.
In ogni nefrone, la corrente ematica viene filtrata continuamente attraverso un gruppo microscopico di vasi sanguigni ad anello, chiamato glomerulo.
Il glomerulo consente il passaggio di acqua e piccole molecole ma trattiene le cellule del sangue e le molecole più grandi. Ad ogni glomerulo è attaccato un minuscolo tubo (tubulo) che raccoglie il fluido e le molecole che passano attraverso di esso per riassorbire ciò che può ancora essere utilizzato dal corpo. I rifiuti rimanenti formano l’urina.
Cosa può provocare ipoazotemia e iperazotemia
Più del 90% dell’urea viene escreta attraverso il rene: dopo essere stata liberamente filtrata nel glomerulo non viene sottoposta ad alcun meccanismo attivo di riassorbimento o di secrezione nel tubulo. Tuttavia, essa, che è altamente diffusibile, si muove passivamente fuori verso l’interstizio per poi rientrare nel sangue.
L’aumento dell’urea nel plasma (azotemia) si può verificare per cause renali (insufficienza renale), prerenali (insufficienza cardiaca congestizia, perdita di acqua e sali, shock) o postrenali (ostruzione del tratto delle vie urinarie), così come per aumento del catabolismo proteico (emorragia del tratto gastro-intestinale, infarto del miocardio e stress).
Invece, una diminuzione della concentrazione di azoto nel sangue si può riscontrare in casi di:
- iperidratazione
- insufficienza epatica grave
- aumento della sintesi proteica
- carente apporto nella dieta.
Tipi di azotemia
Esistono tre tipi di azotemia:
- prerenale
- intrinseca
- post-renale.
Prerenale
E’ causata da una carente quantità di sangue che arriva al rene, l’organo risulta in realtà perfettamente funzionante.
Causano la riduzione, più o meno brusca, dell’apporto di sangue ai reni:
- Stenosi dell’arteria renale (il tubo che lo irrora)
- Disidratazione
- Eccessiva sudorazione
- Diabete decompensato
- Emorragie
- Status post intervento chirurgico ed altri.
Azotemia intrinseca
L’azotemia intrinseca di solito si verifica a causa di infezioni, sepsi o malattia del rene in sé.
La causa più comune rimane comunque la necrosi tubulare acuta, spesso dovuta a tossicità dell’organismo.
Per la necrosi tubulare acuta (ATN) ischemica o nefrotossica dovuta a shock (ipovolemico, cardiogeno, settico), l’approccio iniziale consiste nel ripristinare il volume e la pressione e sospendere eventuali farmaci nefrotossici.
Se il paziente diventa oligurico o anurico (urina poco o nulla) a causa dello shock, il volume sotto forma di cristalloidi deve essere somministrato in modo aggressivo per vena.
Malattia cronica renale
È importante che i pazienti con malattia renale cronica vengano indirizzati tempestivamente a un nefrologo per la gestione delle complicanze e per il passaggio alla terapia sostitutiva renale (es. emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale).
La progressione della malattia può essere rallentata mediante varie strategie come il controllo del diabete, dell’ipertensione e della proteinuria.
Con restrizione dietetica di proteine e fosfati e terapie specifiche per alcune delle malattie glomerulari, come la nefrite causata dal Lupus Sistemico Eritematoso.
Inoltre, anemia, iperfosfatemia, acidosi e ipocalcemia devono essere gestite in modo aggressivo prima di un’eventuale terapia sostitutiva renale.
Azotemia post-renale
Un’ostruzione delle vie urinarie, ad esempio a causa di un calcolo, può causare azotemia postrenale. Essa può verificarsi anche in concomitanza dell’azotemia prerenale.
Questi sovraccarichi di scorie azotate possono avere trattamenti, cause e prognosi diverse.
Tuttavia, ognuno di essi può portare a un danno acuto e insufficienza renale se non viene trattato o non viene diagnosticato in tempo.
La rimozione dell’ostruzione è il cardine della terapia per l’azotemia postrenale. Nell’anuria (assenza totale di urina), il cateterismo vescicale è obbligatorio per escludere l’ostruzione del collo vescicale.
Esame dell’azotemia: perché farlo
Il test viene eseguito per controllare se i reni funzionano normalmente o se una malattia renale sta peggiorando.
L’analisi è anche in grado di verificare se il trattamento di una malattia nefrologica sta funzionando oppure la presenza di una grave disidratazione.
Quindi, la “mancanza d’acqua nel sangue”, malattie renali o il blocco del flusso di urina può far aumentare sia i livelli di azoto che di creatinina.
Come si misura
Una parte del plasma che entra nei reni (flusso plasmatico renale, circa 600-700 ml/min) viene filtrata a livello dei glomeruli e rappresenta il “volume di filtrazione glomerulare”.
Ciò che non viene riassorbito, finisce per essere eliminato con l’urina. L’urea e la creatinina vengono escrete mediante filtrazione nei glomeruli. L’urea subisce un riassorbimento tubulare, espellendo il 50% del filtrato.
La diagnosi di azotemia viene effettuata mediante test di laboratorio. Un semplice prelievo venoso è sufficiente per quantificarne la concentrazione plasmatica.
Un infermiere o un medico appongono un laccio emostatico attorno al braccio del paziente. Con un ago sterile, una vena viene punta delicatamente e circa 10 ml di sangue prelevati e conservati in una provetta apposita.
Al momento dell’analisi un macchinario quantifica l’azoto proteico nel siero. Inoltre, è possibile associare il controllo dei livelli di proteine totali e acido urico nel sangue con un test delle urine delle 24 ore, che consente la valutazione della funzionalità renale.
Quando fare l’esame
Il prelievo viene solitamente effettuato al mattino, dopo aver osservato un periodo di digiuno di almeno 8 ore, meglio se 12.
Non sono richiesti cambiamenti particolari nella dieta se non su espressa indicazione del medico curante. E’ possibile assumere i farmaci abituali con poca acqua o un tè non zuccherato.
Valori normali
In un soggetto sano il valore normale dell’azotemia plasmatica oscilla tra i 20 e 45 mg/dl.
Il risultato del prelievo venoso viene interpretato dal medico nel contesto di altri test e di altri fattori, come la storia medica di ogni paziente.
Un valore leggermente alto o basso può non avere significato in assenza di un quadro clinico delineato. Tuttavia, un’azotemia al di fuori dell’intervallo può indicare un problema ai reni e richiedere ulteriori indagini.
Azotemia alta: cause e cure
La causa principale dell’azotemia alta è la compromissione della funzione renale.
Infatti, anche se una dieta ricca di carne di origine animale può peggiorarne i valori, in un individuo sano normalmente non si riscontrano elevazioni del livello dell’azotemia, a meno che non intercorrano problemi a livello renale o epatico (nel metabolismo e nell’eliminazione delle proteine).
L’iperazotemia può apparire per diversi motivi, come:
- Il sangue che scorre attraverso i reni non è sufficiente per rimuovere l’azoto (azotemia prerenale).
- Il tratto urinario è ostruito da qualcosa o presenta una rottura (azotemia postrenale).
- Infezione o malattia (azotemia intrinseca).
- Insufficienza cardiaca.
- Dieta molto ricca di proteine animali.
- Complicanze del diabete.
- Alcuni farmaci, in particolare quelli nefrotossici o alte dosi di steroidi (cortisone).
- Età avanzata.
- Storia di pregresse patologie renali.
- Esposizione al calore.
- Gravi ustioni.
- Disidratazione.
- Bassa pressione arteriosa.
- Interventi chirurgici con importanti perdite ematiche.
- Lesioni fisiche a livello del rene.
Anche il trattamento del cancro a volte può causare azotemia alta, poiché i farmaci chemioterapici sono potenti e possono danneggiare i reni.
Essi possono causare il rilascio di una quantità significativa di sostanze di scarto contenenti azoto da parte delle cellule cancerose morenti. Quindi, il medico oncologo monitora i reni e il livello di ammoniaca con test regolari. Se necessario è possibile modificare o provare diversi trattamenti chemioterapici se i nefroni vengono compromessi.
Cosa fare per abbassare valori alti
L’obiettivo della terapia dell’azotemia alta è il trattamento della causa sottostante.
Per quanto riguarda le forme pre-renali, l‘idratazione e l’eventuale supporto vasopressore (con farmaci) sono fondamentali per ristabilire un’adeguata perfusione ai reni e salvare così l’integrità del sistema vascolare e dei tubuli.
L’astensione dalle sostanze tossiche, seguita da un’idratazione adeguata possono consentire il recupero delle strutture renali. L’ipertensione e il diabete sono due dei processi patologici più comuni che possono influenzare negativamente l’epitelio vascolare e tubulare renale se mal gestiti.
Pertanto, l’ottimizzazione della pressione arteriosa e dell’emoglobina glicata sono cruciali per la protezione nefrologica.
Il rene è molto sensibile a qualsiasi diminuzione della quantità di sangue che riceve ed all’ossigenazione. Nel contesto di una diminuzione grave/prolungata del flusso o dell’ipossia, l’integrità e il metabolismo cellulari vengono compromessi. In ultima analisi, compare disfunzione vascolare, glomerulare e tubulare.
Il danno è quantificabile dal valore della velocità di filtrazione glomerulare (GFR).
Alcune delle cause strettamente renali più comuni dell’azotemia alta includono:
- Ischemia
- Apoptosi
- Necrosi tubulare
- Perdita di cellule epiteliali renali
- Danni ai tubuli prossimali
- Cilindri tubulari da desquamazione delle cellule
- Edema interstiziale.
Azotemia: valori bassi
Anche se raro, l’uso di alcuni farmaci, come il Cloramfenicolo e la Streptomicina, può abbassare i livelli di azotemia.
Inoltre, valori di azotemia poco più elevati si riscontrano negli uomini rispetto alle donne, probabilmente riflettendo una massa muscolare inferiore in queste ultime. Anche durante la gravidanza i cambiamenti fisiologici nel flusso sanguigno possono diminuire i livelli di azoto nel sangue.
Come cambiano i valori dell’azotemia in correlazione all’età?
I livelli di azoto nel sangue aumentano con l’età. Nei bambini molto piccoli sono circa 2/3 dei livelli riscontrati nei giovani, mentre nei soggetti di età superiore ai 60 anni possono essere ancora superiori.
Azotemia alta e stile di vita
La dieta iperproteica è una dieta ricca di carne. Fondamentalmente anche i legumi possono essere ricchi di proteine, ma raramente causano un innalzamento dell’azotemia, poiché di origine vegetale.
Inoltre, l’aumento del catabolismo proteico (scissione delle molecule ed immissione nel flusso sanguigno) che può indurre elevati valori di azotemia può essere causato da:
Intensa attività fisica
Come nel body building, per apportare gli adeguati livelli di energia richiesta, l’organismo inizia a bruciare le proteine oltre agli zuccheri e ai carboidrati, aumentando così la produzione di rifiuti azotati.
Denutrizione
Non è insolito osservare, specie nei soggetti affetti da anoressia o in scarse condizioni alimentari, un aumento dei livelli dell’azotemia.
Infatti, anche in questo caso, un organismo che non dispone dell’apporto di abbastanza calorie si trova costretto a “bruciare” i propri muscoli, riversando le sostanze di scarto della catabolizzazione nel circolo sanguigno.
Una dieta ricca di proteine può danneggiare i reni?
Come conseguenza dell’introduzione nella dieta di una grande quantità di proteine, l’organismo si ritrova a dover smaltire anche una grande quantità di rifiuti della stessa natura.
I sintomi dell’iperazotemia comprendono:
- minzione pesante o assente
- Affaticamento
- Confusione
- Diminuzione dei riflessi
- Tachicardia
- Pallore della pelle
- Secchezza delle fauci
- Sete costante
- Improvvisi cambiamenti della pressione sanguigna, che diminuisce e aumenta a seconda della posizione del corpo.
Cosa mangiare per abbassare azotemia
Per curare l’azotemia si consiglia di integrare la dieta con alimenti ad effetto benefico sui reni come:
- cipolle
- fagioli
- cavolfiore
- cavolo cappuccio
- aglio.
Ma anche succhi vegetali e frutta, che hanno un’azione diuretica, aiutano a sciogliere ed eliminare l’urea e altri composti azotati. A tal fine, il succo di pomodoro è il miglior solvente urico, insieme a succhi di:
- carote
- barbabietole
- cetrioli
- prezzemolo
- spinaci.
Inoltre, il tè di radice di prezzemolo, equiseto, betulla così come il decotto di cipolla contribuiscono all’eliminazione delle tossine e riducono le infezioni renali.
Dieta ipoproteica e azotemia bassa
L’azotemia bassa è stata riscontrata in pazienti che seguono una dieta povera di carni e legumi (regime vegetariano mal bilanciato), che si trovano in condizioni di denutrizione, che fanno uso di farmaci salicilati e glucocorticoidi o che sono affetti da:
- epatite acuta virale
- ipopituitarismo
- scarso apporto di proteine nella dieta (senza arrivare alla malnutrizione)
- necrosi epatica.
Al contrario di ciò che si può pensare, ad ogni modo, il regime alimentare influisce solo in parte sui livelli di azotemia nel sangue.
In realtà, infatti, essa è soltanto il “campanello d’allarme” di problemi alla radice ben più gravi, da ricollegarsi al fegato o più comunemente ai reni.
Quindi, è scorretto iniziare una dieta povera di carni animali senza consulto medico nella speranza, spesso vana, di normalizzare i livelli di azotemia nel sangue.
Trattamento dell’azotemia
Gli obiettivi del trattamento dell’azotemia sono: da un lato, l’eliminazione o la minimizzazione delle sue cause primarie, renali o extrarenali e, dall’altro, la riduzione dell’impatto dei cambiamenti fisiologici specifici della funzione renale nell’organismo.
Ad esempio, nel primo caso, ciò che causa la riduzione del flusso sanguigno renale dovrebbe essere corretto, migliorando il volume circolante o la funzione cardiovascolare per mantenere la pressione arteriosa. Quindi, l’ostruzione delle vie urinarie e le infezioni devono essere trattate.
Il secondo obiettivo viene raggiunto bilanciando l’apporto di acqua, sodio, potassio e proteine somministrando soluzioni adeguate e una dieta ipoproteica.
L’anemia può essere trattata con eritropoietina umana ricombinante e integratori di ferro e vitamina B12.
Quando viene raggiunta una condizione pre-terminale di insufficienza renale, l’organo non può più svolgere le sue funzioni e per mantenere in vita il paziente è necessario ricorrere a una terapia sostitutiva, che può comportare il suo collegamento intermittente con una macchina per dialisi o un trapianto.
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