Sommario
Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca è una condizione tipica degli anziani causata da infezioni, aritmie (fibrillazione atriale), pressione alta, diabete, insufficienza mitralica, ecc.
Si distingue lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata (diastolico, a bassa portata cardiaca) da quello a frazione di eiezione ridotta (sistolico). Le linee guida 2021 assegnano alla malattia una classe NYHA: I (asintomatico), II (lieve), III (moderato), IV (grave). Lo scompenso acuto condivide, in parte, sintomi e terapie con quello cronico. In base al lato interessato, si può avere uno scompenso destro e uno scompenso sinistro.
Lo specialista di riferimento per la diagnosi e la cura è il cardiologo: meglio sceglierlo esperto in questo specifico ambito. Diagnosticando la malattia, sarà lui a stabilire a quale tipologia appartiene.
Sono necessari alcuni esami, fra cui RX torace e dosaggio BNP. La terapia non porta a guarigione ma permette di controllare i sintomi; non esistono rimedi naturali efficaci.
Sopravvivenza, durata e aspettative di vita sono migliori con le nuove cure, ma la mortalità rimane alta.
Cos’è lo scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco, anche definito congestizio, è una condizione in cui il cuore non riesce più a pompare la quantità di sangue necessaria all’organismo.
Nel tempo, questo squilibrio porta all’accumulo di liquidi, a difficoltà respiratoria e impossibilità di svolgere le normali attività.
Una prima distinzione fra i tipi di scompenso, molto importante per l’impostazione di una terapia mirata, è fra:
- Il cuore fa fatica ad espellere il sangue: scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta (HRrEF o sistolico).
- Il cuore fa fatica a riempirsi di sangue nella fase che precede la sua espulsione (una condizione detta “bassa portata cardiaca”): scompenso cardiaco a frazione d’eiezione conservata (HFpEF o diastolico).
- Scompenso cardiaco intermedio (HFmrEF).
Insufficienza cardiaca: tipologie
Scompenso cardiaco destro, sinistro e biventricolare
In base al grado di limitazione nello svolgimento dell’attività fisica, le linee guida 2021 assegnano alla patologia una classe NYHA:
- I: paziente asintomatico.
- II: scompenso cardiaco lieve.
- III: scompenso cardiaco moderato-grave.
- IV: scompenso cardiaco grave.
Se la patologia è provocata dall’incapacità della parte destra del cuore di pompare la quantità di sangue necessaria all’organismo, allora si parla di scompenso cardiaco destro.
Invece, nel caso in cui è il lato sinistro del cuore a essere coinvolto, si parla di scompenso sinistro. Mentre nel primo caso l’accumulo dei liquidi si verifica a livello delle gambe e del fegato, nel secondo si verifica nei polmoni.
Se interessa entrambi i ventricoli si parla di scompenso cardiaco biventricolare.
Scompenso acuto e cronico
Un’ulteriore classificazione può essere operata in funzione del decorso.
Lo scompenso cardiaco acuto compare all’improvviso, ad esempio a causa di un infarto, e rappresenta sempre una condizione clinica di una certa gravità, che richiede intervento immediato.
Invece, lo scompenso cardiaco cronico è il risultato di una serie di eventi che, nel tempo, hanno indebolito il cuore.
Si tratta di due forme che, pur condividendo in parte cause, sintomi e terapie, sono molto diverse per quanto riguarda le modalità di comparsa. Infatti, nello scompenso cronico, prima che la situazione degeneri servono anni. Nel frattempo, i sintomi si manifestano con chiarezza sempre maggiore, mentre in quello acuto il quadro clinico può precipitare senza alcun preavviso.
A questo proposito, ricordiamo il recente caso di cronaca di una donna, trovata morta in un bosco vicino a casa.
Data l’età relativamente giovane, l’assenza di terapie in atto, lo stato di salute generale buono e, soprattutto, l’assenza di patologie cardiache diagnosticate, la morte è stata immediatamente ricondotta ad un omicidio.
Un’ipotesi smentita però dall’autopsia, che ha dimostrato come il decesso sia avvenuto a causa di uno scompenso cardiaco acuto.
Sintomi dello scompenso cardiaco
La fase iniziale può essere asintomatica o con sintomi molto lievi.
La comparsa delle manifestazioni è graduale e poiché la malattia interessa gli anziani, queste possono essere confuse con difficoltà legate all’età. Con il tempo, i sintomi diventano più intensi e caratteristici.
I sintomi dello scompenso cardiaco sono:
- Tachicardia o bradicardia.
- Astenia.
- Dispnea dovuta al liquido nei polmoni.
- Pancia gonfia.
- Gambe gonfie.
- Tosse.
- Talvolta febbre.
Il battito cardiaco accelerato (tachicardia), il respiro ansimante (tachipnea) e la confusione mentale indicano di solito scompenso sinistro. Invece, lo scompenso destro è riconoscibile per i caratteristici edemi ai piedi e alle caviglie e la pancia gonfia (ascite).
Tutti i sintomi sono dovuti all’incapacità del cuore di pompare la quantità di sangue richiesta dall’organismo e del sistema venoso di drenare correttamente i liquidi.
Compaiono tipicamente nell’anziano: lo scompenso colpisce il 2% delle persone fra i 40 ed i 59 anni, più del 5% fra i 60 e i 69, il 10% nella popolazione di età superiore ai 70 e il 15% sopra gli 85.
Cause dello scompenso cardiaco e soggetti a rischio
E’ una condizione dovuta a patologie cardiache o di altro tipo che danneggiano il cuore e lo rendono incapace di lavorare come dovrebbe.
La causa più frequente (70% dei casi) è la cardiopatia ischemica, nella quale la restrizione del diametro delle coronarie (coronaropatia) impedisce il corretto nutrimento del cuore. Esempi di cardiopatia ischemica? L’infarto e l’angina pectoris.
Altre cause frequenti sono il diabete e l’ipertensione. Inoltre, si stima che il 75% dei pazienti a cui viene diagnosticato lo scompenso abbia anche la pressione alta.
Poi ci sono cause meno comuni, come:
- Ingrossamento del cuore (cardiomiopatia).
- Infezioni (endocardite, miocardite, malattia di Chagas).
- Tossine (farmaci che possono dare effetti cardiotossici, alcol).
- Disfunzioni delle valvole cardiache (insufficienza mitralica).
- Aritmie (come la fibrillazione atriale).
Anche i bambini neonati che nascono con difetti del cuore (cardiopatie congenite) possono avere scompenso cardiaco.
La gravidanza comporta un lavoro aggiuntivo per il cuore: se la donna in attesa ha già ricevuto una diagnosi di malattia cardiaca o ha un difetto cardiaco di cui non è a conoscenza, il suo rischio di andare incontro a scompenso è più alto della norma.
Quando preoccuparsi? I soggetti a rischio sono quelli con rischio cardiovascolare. Ad esempio, l’ipertensione raddoppia le possibilità di insorgenza dello scompenso.
Devono sottoporsi ad opportuni controlli anche le persone che hanno subito un infarto miocardico o a cui è stata diagnosticata una malattia del cuore (anomalie delle valvole, ingrossamento) e che hanno una storia di cardiopatia in famiglia.
E tutti coloro che soffrono di malattie metaboliche, come il diabete, la sindrome metabolica e l’obesità.
Inoltre, l’età è un fattore di rischio importante. Le donne hanno più possibilità di sviluppare la malattia rispetto agli uomini.
Scompenso cardiaco: diagnosi e classificazione di gravità
L’iter diagnostico parte dalla visita medica: il cardiologo ascolta il racconto del paziente e rileva i segni della malattia auscultando cuore e polmoni ed esaminando gli eventuali edemi.
Quali esami fare?
Per la conferma della diagnosi sono necessari esami quali l’ecocardiogramma e l’elettrocardiogramma. L’ECG evidenzia in alcuni casi un segno tipico dello scompenso, il “blocco di branca sinistra”, responsabile dell’alterazione del ritmo del cuore.
La radiografia del torace serve a verificare se c’è un accumulo di liquidi nei polmoni (scompenso destro), se il cuore è ingrossato (scompenso per cardiomiopatia) e per differenziare lo scompenso dalle malattie polmonari (BPCO, polmonite).
La risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto è utile sia per la diagnosi che per monitorare l’evoluzione del disturbo.
Possono essere necessarie procedure invasive come il cateterismo cardiaco (per confermare la diagnosi di scompenso per cardiomiopatia o infezioni) e la coronarografia (per la diagnosi di scompenso per coronaropatia).
Scompenso cardiaco: dosaggio dei peptidi natriuretici
Il dosaggio dei peptidi natriuretici (BNP e proBNP) si esegue con un semplice esame del sangue e permette di capire se la dispnea è dovuta a malattie dei polmoni o cardiache:
- Valori normali: BNP minore di 100 pg/mL o NT-proBNP minore di 400 pg/mL (esclusa la diagnosi di scompenso cardiaco).
- Intermedi: BNP compreso tra 100 e 400 pg/mL e NT-pro BNP tra 400 e 2000 pg/mL (la diagnosi è incerta e bisogna eseguire altri esami).
- Valori elevati: BNP inferiore a 400 pg/mL o NT-pro BNP inferiore a 2000 pg/mL (diagnosi di scompenso confermata).
La valutazione della frazione di eiezione misura la quantità di sangue pompata dal cuore ad ogni battito: viene eseguita per differenziare lo scompenso HRrEF da quello HRpEF e per monitorare nel tempo la salute del cuore.
Cure, terapie e trattamenti per lo scompenso cardiaco
Attualmente non è disponibile una cura che porta alla guarigione, ma una serie di trattamenti farmacologici, medici e chirurgici che permettono ai pazienti di vivere meglio e più a lungo e di ridurre le ospedalizzazioni. Però, per raggiungere questi obiettivi è essenziale che il paziente aderisca ad uno specifico stile di vita.
Parliamo di quella che ad oggi è una malattia cronica: il trattamento deve pertanto durare tutta la vita.
L’efficacia degli interventi previsti è massima se la diagnosi è precoce e vengono seguite tutte le indicazioni dei medici: in questo senso è importante riuscire a cogliere i segni tempestivamente e che fra medico e paziente (e caregiver) si stabilisca un canale di comunicazione efficiente.
I pazienti con scompenso cardiaco acuto vengono trattati con alcuni dei farmaci previsti per la forma cronica, ma le loro condizioni cliniche possono essere tali da richiedere l’ossigenoterapia o la ventilazione assistita.
I farmaci
In generale, la terapia farmacologica riesce a controllare i sintomi e rallentare la progressione del disturbo. Dobbiamo ricordare che tutti i farmaci ad oggi approvati sono indicati nello scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta e usati per la forma a frazione d’eiezione conservata con il supporto di un numero molto inferiore di studi clinici.
Ai farmaci di recente introduzione va il merito di avere cambiato la storia della malattia e permesso ai pazienti una vita significativamente migliore.
La gamma di medicinali utilizzati è molto ampia; spesso vengono prescritte delle associazioni di più sostanze.
Alcuni servono a ridurre la pressione arteriosa e aumentare la resistenza del cuore e dei vasi sanguigni (beta-bloccanti, ACE-inibitori), altri a ridurre la frequenza cardiaca (ivabradina). Per eliminare i liquidi accumulati e migliorare gli edemi vengono somministrati i diuretici.
Si è dimostrata molto efficace l’associazione fra una categoria di farmaci di recente sviluppo (antagonisti della neprilisina, sacubitril) e una molecola di uso tradizionale come il valsartan.
I composti più promettenti sono i cosiddetti SGLT2i: in passato venivano impiegati nel trattamento del diabete, ma oggi sappiamo che sono attivi anche nello scompenso cardiaco.
La terapia elettrica
Quando i farmaci non funzionano o non sono sufficienti oppure il ritmo del cuore è alterato da quello che viene definito “blocco di branca sinistra” viene praticata la terapia elettrica, che consiste nell’impianto di dispositivi medici che permettono al cuore di funzionare meglio.
Per la correzione delle aritmie si usano i defibrillatori cardioverter (ICD) o i dispositivi per la resincronizzazione cardiaca (CRT), che sono simili ai pacemaker.
L’impianto di vere e proprie micropompe meccaniche (dispositivi di assistenza ventricolare, VAD) permette di supportare il cuore nelle sue funzioni.
Quando tutti i rimedi disponibili non hanno avuto successo, ossia siamo in presenza di scompenso cardiaco refrattario, e le condizioni dell’organo sono irreversibilmente compromesse, ovvero nello scompenso cardiaco terminale, è necessario il trapianto di cuore.
Scompenso cardiaco: il decorso
Lo scompenso cardiaco è una malattia diffusa, perché associata all’invecchiamento della popolazione, che comporta costi sociali esorbitanti: sono almeno 15 milioni i pazienti in Europa e rappresenta la prima causa di ricovero in ospedale per le persone al di sopra dei 65 anni.
In Italia ne soffrono circa un milione e mezzo di persone, in particolare concentrate nelle età avanzate: il 15% delle persone dagli 85 anni in su riceve una diagnosi di scompenso cardiaco.
Quanto dura lo scompenso cardiaco? Ad oggi, è una condizione cronica, destinata a durare tutta la vita. Nella diagnosi e nel trattamento sono stati fatti molti passi avanti, anche se tutti i trattamenti disponibili e l’adozione di un opportuno stile di vita permettono di rallentare la progressione della malattia, non di fermarla.
Mentre nella fase iniziale della patologia i sintomi possono essere assenti o comunque molto lievi, con il trascorrere del tempo si fanno sempre più invalidanti.
Nelle fasi avanzate la disabilità è severa e impedisce di compiere azioni abituali anche non impegnative, come salire qualche gradino o camminare. La gestione domiciliare del paziente può diventare molto complessa.
Quanto si vive con lo scompenso cardiaco? Malgrado l’introduzione di nuovi farmaci sempre più efficaci abbia migliorato la sopravvivenza e la durata e qualità di vita, la mortalità è ancora alta: a 5 anni dalla diagnosi è ancora in vita solo il 50% dei pazienti.
Prevenzione e convivenza con lo scompenso cardiaco
Se ti è stato diagnosticato uno scompenso cardiaco o sei soggetto a fattori di rischio, l’adozione di una serie di abitudini di vita ti permetterà di tenere sotto controllo la malattia o di prevenirne la comparsa.
In primo luogo, è necessario rinunciare a fumo e alcol.
Inoltre, per proteggere la salute del tuo cuore, segui uno schema alimentare composto da cibi leggeri e poco elaborati, ricco di vegetali e povero di sale da cucina.
Quanta acqua bere? Ricordati di introdurre quantità di liquidi limitate.
Dovrai monitorare una serie di parametri, che puoi annotare su un diario. Questo ti permetterà di avere sempre sotto mano degli indicatori del tuo stato di salute e di informare i medici che ti seguono.
Il consiglio è di controllare:
- Il peso corporeo.
- I livelli di colesterolo.
- La pressione arteriosa.
- La frequenza cardiaca.
Inoltre, tieni d’occhio i tuoi arti inferiori e controlla che non compaiano gonfiori. Se le scarpe che abitualmente indossi diventano improvvisamente strette, parlane con il tuo cardiologo. Gli edemi dello scompenso cardiaco sono riconoscibili perché premendo un dito nelle aree interessate rimane un’impronta visibile.
Non dimenticare che il movimento è parte della cura, ti aiuta a mantenerti in forma e migliora la tua circolazione sanguigna: l’attività fisica consigliata è quella aerobica di intensità moderata.
Ricorda che alcune disfunzioni cardiache possono essere diagnosticate anche prima della comparsa dei sintomi. Istituire la terapia precocemente migliora significativamente la prognosi e il decorso della malattia.
Quindi, se rientri nella categoria di persone a rischio, tieni monitorata la salute del tuo cuore, facendoti consigliare sulla frequenza dei controlli da un cardiologo esperto.
Le sperimentazioni in corso
La ricerca sulle possibili soluzioni a questa patologia è fervida. Infatti, è una malattia largamente diffusa, causa di un numero cospicuo di ospedalizzazioni, che ha pertanto forti ripercussioni sui singoli individui e delle ricadute sociali notevoli, anche in termini economici.
Negli ultimi anni, la comunità scientifica è riuscita a capire meglio i meccanismi con cui la malattia progredisce.
Ad esempio, gli studiosi hanno scoperto che il corpo reagisce con molta severità alla défaillance del cuore: non si rassegna al suo decadimento e per garantire comunque che tutte le cellule siano nutrite, gli impone di sforzarsi di più.
Quindi, mette in atto quelli che vengono definiti “meccanismi di compenso”, che aumentano la frequenza del battito e la forza di contrazione ma che, agendo su un cuore già provato, fanno precipitare il quadro.
I farmaci più nuovi sono stati sviluppati sulla base di queste conoscenze e bloccano i meccanismi di compenso dell’organismo: iniziare precocemente la terapia significa impedire che la situazione peggiori ulteriormente.
La nuova frontiera della ricerca è concentrata sull’utilizzo degli antinfiammatori in terapia e sulla possibilità di sostituire le cellule del cuore difettose con elementi sani.
Fonti
- M. Ksiazczyk et al. Where are we in 2021 with heart failure with reduced ejection fraction?—Current outlook and expectations from new promising clinical trials. Heart Failure Reviews. (2022).
- S.P. Murphy et al. Heart Failure With Reduced Ejection FractionA Review. JAMA. (2020).
- 2021- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
- J.J.V. McMurray et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. NEJM. (2019).
- W. Marrocco, E. Giacomel. Meccanismi fisiopatologici nell’insufficienza cardiaca: dal modello emodinamico al modello neuroendocrino. FIMMG.
