Varicocele: cos’è, cause, sintomi, diagnosi e cura

Il varicocele è una anomala dilatazione e tortuosità delle vene che drenano il sangue dal testicolo (il plesso pampiniforme). E’ una condizione comune che colpisce circa il 10% degli uomini tra i 15-45 anni, e che quasi nella totalità dei casi si presenta a sinistra.

Generalmente si tratta di una forma idiopatica (ossia che insorge a causa di fattori non riconoscibili, in assenza di altre condizioni patologiche note), sebbene, talvolta, può essere secondaria ad altre patologie.

Nella maggior parte dei casi, è asintomatico; più raramente si manifesta con senso di peso e dolenzia a livello scrotale. L’importanza clinica è legata alla sua correlazione con l’infertilità maschile.

Esame fondamentale per la diagnosi è rappresentato dall’eco-color-doppler scrotale. Il varicocele asintomatico e che non determina problemi di fertilità non richiede alcuna terapia specifica. Al contrario, le forme associate a sintomi o ad infertilità, vengono trattate con tecniche che possono essere chirurgiche o radiologiche.

Varicocele: che cos’è e come si sviluppa

Il varicocele è una condizione varicosa, ossia una condizione patologica di dilatazione e tortuosità, delle vene del plesso pampiniforme, che è il sistema venoso che drena il sangue – povero di ossigeno – dal testicolo.

Nonostante talvolta possa risultare fastidioso, generalmente non impatta sulla qualità di vita di un uomo. Ad ogni modo bisogna sempre accertarsi che non abbia impattato – e prevenire che impatterà – sulla fertilità.

Epidemiologia

Il varicocele colpisce circa il 10-20% della popolazione maschile ed è piuttosto comune negli uomini con problemi di fertilità – dove è presente nel 30-40% dei casi.

Inizia a manifestarsi più frequentemente nell’età dello sviluppo puberale, tra gli 11 e i 16 anni, e interessa soprattutto il testicolo sinistro (nel 90% dei casi); più raro è il coinvolgimento bilaterale dei due testicoli (8%), e ancor più raro quello del testicolo destro (2%).

Purtroppo, non essendo associato a particolari fattori di rischio noti, non ci sono strategie in grado di prevenirne lo sviluppo.

Cenni di anatomia: i testicoli

I testicoli fanno parte dell’apparato genitale maschile, che è il sistema del nostro organismo preposto alla riproduzione, e che è costituito da:

• Testicoli
• Dotti deferenti
• Epididimi
• Vescicole seminali
• Prostata
• Pene.

I testicoli – anche detti didimi o gonadi maschili – sono contenuti in una sacca fibro-muscolare cutanea, lo scroto, e hanno la funzione di produrre gli spermatozoi (ossia le cellule riproduttrici maschili) e gli ormoni sessuali maschili.

Nell’adulto, misurano circa 3-4cm in lunghezza x 4cm in larghezza (peso 20 g). Sebbene siano abbastanza simmetrici, il testicolo sinistro è generalmente posto più in basso del destro.

I testicoli sono formati da 3 tipi di cellule:

• interstiziali di Leydig
• germinali
• le cellule del Sertoli.

Ogni testicolo è diviso in lobuli (250 per testicolo, circa) all’interno dei quali sono presenti i tubuli seminiferi – dove avviene la produzione degli spermatozoi. I tubuli seminiferi vanno poi a confluire nella “rete testis”, struttura da cui partono dei dotti efferenti che arrivano all’epididimo, condotto che parte dal bordo posteriore-superiore del testicolo e che lo connette al dotto deferente.

I nervi che innervano i testicoli originano dal plesso spermatico.

I vasi sanguigni che si occupano della vascolarizzazione del testicolo sono definiti vasi spermatici.

L’arteria più importante che irrora il testicolo è l’arteria spermatica. Per quanto riguarda il ritorno venoso, le vene che drenano il testicolo e l’epididimo vanno a formare un ricco plesso – detto plesso pampiniforme.

Le cause del varicocele

Ricapitolando quanto già detto, il varicocele è caratterizzato da una patologica dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, che è la rete di vene che sbocca nelle vene testicolari e che serve a drenare ciascun testicolo dal sangue povero di ossigeno (sangue venoso) che deve raggiungere il cuore per potersi caricare nuovamente di ossigeno.

Forme di varicocele: idiopatica e secondaria

Possiamo distinguere 2 forme di varicocele, una idiopatica e una secondaria.

La forma idiopatica di varicocele – ossia non legata a condizioni patologiche riconoscibili, ma che insorge per fattori causali non noti e definibili – è tipica di adolescenti e giovani adulti, ed è di gran lunga la più comune.

La forma secondaria di varicocele – ossia legata a condizioni patologiche di altre sedi del corpo – è certamente meno comune, ed è più frequente nell’età adulta.

Essendo legata all’insorgenza della causa che la scatena, tipicamente si manifesta in modo improvviso.

Va sempre posta attenzione alla comparsa improvvisa di varicocele in età adulta, soprattutto che non scompare in posizione supina, poiché deve far sospettare un ostacolo al deflusso venoso causato da una compressione di diversa natura a livello addominale o pelvico – come può essere una massa occupante spazio (per esempio un tumore renale o retroperitoneale) oppure un ingrandimento del fegato (epatomegalia).

Fisiopatologia del varicocele

Ad oggi non sono ancora ben definiti i meccanismi che determinano la comparsa di varicocele, nonostante ci siano diverse teorie che sono state chiamate in causa.

Per le forme di varicocele idiopatico la teoria più accreditata riconosce nel malfunzionamento del sistema di valvole della parete interna delle vene del plesso pampiniforme la causa dell’insorgenza di varicocele.

Infatti, normalmente, tutte le vene del nostro organismo presentano, sulla loro parete interna, un meccanismo di valvole che è responsabile del flusso unidirezionale del sangue venoso – che deve seguire sempre un’unica direzione, ossia raggiungere il cuore per potersi ricaricare di ossigeno.

Al contrario, un’alterazione di questo meccanismo permette al sangue venoso di non rispettare la direzione di questo flusso e dunque di tornare indietro e accumularsi, causando in tal modo la dilatazione delle vene tipica del varicocele.

Invece, per le forme di varicocele secondario il meccanismo alla base dell’insorgenza di varicocele è legato alla compressione – generalmente da parte di una massa – che causa un ostacolo al deflusso venoso a livello delle vene a monte del plesso pampiniforme (ossia vene testicolari, vena renale a sinistra e vena cava inferiore a destra).

Questo genera un rallentamento del flusso di sangue che permette al sangue di accumularsi, causando anche in questo caso una dilatazione delle vene tipica del varicocele.

A questi meccanismi, si può inoltre aggiungere una predisposizione costituzionale legata all’individuo. Infatti, può manifestarsi anche in associazione ad altre condizioni varicose, come:

• emorroidi
• varici agli arti inferiori.

Perché insorge quasi sempre a sinistra?

La localizzazione preferenziale – se non quasi esclusiva – a sinistra è spiegata da fattori anatomici.

Infatti, la vena spermatica destra raggiunge e sbocca ad angolo acuto (con decorso obliquo) nella vena cava, che è un vaso a bassa pressione – e pertanto non oppone grande resistenza al deflusso di sangue venoso.

Al contrario, la vena spermatica sinistra raggiunge e sbocca ad angolo retto nella vena renale sinistra, che è invece un vaso ad alto flusso e alta pressione – maggiore rispetto a quello della vena cava.

Questa diversa conformazione anatomica tra i due lati spiega il maggior carico di sangue venoso che quindi può determinare più facilmente uno sfiancamento delle pareti della vena spermatica a sinistra.

Varicocele: sintomi

Nella maggior parte dei casi, il varicocele è asintomatico, ossia la sintomatologia che causa è scarsa, sfumata o del tutto assente. A volte, soprattutto nei gradi più elevati, può dare segno di sé, manifestandosi con:

• Senso di peso o fastidio a livello dello scroto.
• Dolore o dolenzia a livello del testicolo interessato – con possibile estensione alla regione inguinale – che si presenta come un dolore sordo e persistente (molto raramente può essere acuto).
• Rigonfiamento dello scroto con vene dilatate palpabili e visibili.
• Riduzione di volume del testicolo interessato.

La sintomatologia legata al varicocele – sebbene si presenti raramente – generalmente ha le seguenti caratteristiche:

• Aumenta quando il soggetto è in piedi (per esempio quando si sta in piedi a lungo durante la giornata).
• Si riduce quando il soggetto è supino (per esempio quando si sta sdraiati a pancia in su).
• Aumenta quando il soggetto è sotto sforzo (per esempio quando si fanno sforzi fisici intensi e prolungati).

Proprio perché raramente dà segno di sé, nella maggior parte dei casi, è diagnosticato in modo occasionale (ossia è necessaria una visita medica urologica per diagnosticarlo o viene scoperto durante accertamenti per altre condizioni), e pertanto spesso tardivamente.

Quando preoccuparsi?

Nonostante talvolta possa risultare fastidioso, generalmente non impatta sulla qualità di vita di un uomo e solo raramente costituisce un disturbo importante. Ad ogni modo, in caso di fastidio, dolore o gonfiore anomalo dello scroto – o ancor di più una differenza di dimensioni tra i testicoli -, è bene effettuare una visita medica accurata con l’urologo curante.

È fondamentale infatti chiarire il quadro clinico ed escludere patologie più gravi del varicocele, come:

• Torsione testicolare
• Infiammazione del testicolo (orchite)
• Epididimo (epididimite).

Varicocele: diagnosi

Visita medica

L’esame obiettivo si effettua con il paziente in posizione eretta – se il soggetto fosse steso, potrebbe non evidenziarsi, soprattutto per le forme lievi. Il segno tipico che si rileva è la presenza di vasi venosi dilatati, sotto tensione e tortuosi. Come già detto, questa condizione si accentua ed appare più evidente con il soggetto in piedi e con una manovra che aumenta la pressione, la manovra di Valsalva. La manovra di Valsalva consiste nel far eseguire al soggetto un’espirazione forzata a glottide chiusa, che causa un aumento della pressione intra-toracica ed intra-addominale. In ambito medico viene utilizzata per diversi scopi e generalmente avviene in modo spontaneo durante la defecazione o il sollevamento di pesi.

Durante la visita, è sicuramente molto importante valutare anche il testicolo, che può apparire di dimensioni e consistenza ridotte nei casi in cui ci sia un danno secondario testicolare di tipo trofico. 

Classificazione clinica del varicocele

Dal punto di vista clinico, si può così classificare:

• 0: subclinico – diagnosi esclusivamente mediante indagini strumentale.
• 1: evocabile – impulso sotto ponzamento (manovra di Valsalva), in assenza di varici palpabili.
• 2: palpabile – dilatazione palpabile >1cm con presenza di varici alla manovra di Valsalva.
• 3: visibile – dilatazione visibile e palpabile già in condizioni basali, ossia senza la necessità di effettuare manovre.

La diagnosi di varicocele, che inizia con step fondamentali come l’anamnesi e l’esame obiettivo, deve poi avvalersi di esami strumentali e di laboratorio.

Classificazione ecografica del varicocele

Fondamentale è l’esecuzione di eco-color-doppler (ecografia testicolare con color doppler dei vasi spermatici), un esame ecografico semplice e non invasivo che permette di effettuare diagnosi.

Nello specifico, riesce a:

• Valutare la presenza ed entità – anche minima – di reflusso venoso ed eventuali sue modificazioni durante la manovra di Valsalva – viene infatti eseguito sia in condizioni di riposo che sotto sforzo (manovra di Valsalva).
• Valutare le dimensioni e la struttura del testicolo.

Inoltre, l’indagine ecografica è utile, dopo un’eventuale terapia, per il monitoraggio post-trattamento poiché permette di rilevare la persistenza o le recidive (ossia la ricomparsa) di varicocele.

Attraverso l’eco-color-doppler, il varicocele si può classificare utilizzando 2 classificazioni, di Dubin e di Sarteschi.

La classificazione di Dubin è più semplice – ha solo 3 gradi – e permette una classificazione del flusso, senza però fornire informazioni sullo stato dei vasi.

Al contrario, la classificazione di Sarteschi è più specifica – prevede 5 gradi – e fornisce dati anche sullo stato dei vasi coinvolti.

Classificazione di Dubin

• I: assenza di reflusso in condizioni basali; presenza di reflusso sotto ponzamento, ma che si ferma prima della fine della manovra di Valsalva.
• II: assenza di reflusso in condizioni basali; presenza di reflusso sotto ponzamento, che dura per tutta la manovra di Valsalva.
• III: presenza di reflusso in condizioni basali.

Classificazione di Sarteschi

• 1: reflusso all’emergenza scrotale solo dopo manovra di Valsalva, ipertrofia della parete venosa senza stasi.
• 2: reflusso sopra-testicolare solo dopo manovra di Valsalva, stasi venosa senza varicosità.
• 3: reflusso peri-testicolare con la manovra Valsalva, stasi venosa senza varicosità.
• 4: reflusso spontaneo basale, aumento con la manovra Valsalva; eventuale ipotrofia testicolare; varicocele manifesto con varicosità del plesso pampiniforme.
• 5: reflusso spontaneo basale che non aumenta con la manovra Valsalva; ipotrofia testicolare; varicocele manifesto con varicosità del plesso pampiniforme.

Esame del liquido seminale

Altri accertamenti diagnostici prevedono l’esecuzione di uno spermiogramma (esame del liquido seminale).

Lo spermiogramma è un esame di laboratorio che va sempre richiesto nei soggetti adulti per escludere condizioni di riduzione della fertilità o di infertilità.

In circa il 50% dei soggetti, mette in evidenza alterazioni degli spermatozoi, come per esempio la riduzione della motilità e del numero degli spermatozoi (oligo-asteno-spermia), o anomalie nella loro forma e struttura (terato-spermia).

Nei giovani che non hanno completato la pubertà, lo spermiogramma ha minore utilità. Infatti, in questa fase della vita, i testicoli non hanno ancora completato la loro maturazione, e alterazioni rilevate allo spermiogramma non necessariamente sono indice di danno alla fertilità.

Quali sono le complicanze del varicocele?

Le forme più gravi di varicocele possono associarsi a complicanze:

– Atrofia testicolare, ossia la riduzione del volume e della massa del testicolo per riduzione del volume delle cellule che lo formano. Nonostante non sia ancora ben chiaro il meccanismo per cui il varicocele porti ad atrofia del testicolo.

Una delle teorie più attendibili riconosce nel ristagno di sangue nelle vene del plesso pampiniforme – determinato dal varicocele – la causa, poiché porterebbe all’accumulo di tossine e prodotti di scarto che risultano dannosi per il testicolo.

– Infertilità maschile – è comunque importante sottolineare che è responsabile di infertilità soltanto in una piccola percentuale di uomini (solo 2 su 10 con varicocele hanno problemi di fertilità e il 35% degli uomini con problemi di fertilità soffre di varicocele).

Varicocele: trattamenti

In linea generale, lo scopo del trattamento del varicocele è quello di:

• Interrompere il meccanismo di reflusso venoso.
• Favorire la formazione di nuovi circoli che possano drenare il testicolo.

Quando trattare il varicocele?

Nelle forme idiopatiche, la decisione di trattare il varicocele si basa sull’analisi clinica. Infatti, se il varicocele non determina la comparsa di sintomi e non altera la fertilità, non necessita di trattamenti.

Al contrario, il trattamento viene riservato ai casi che:

• Sono sintomatici (dolore e senso di peso). Per casi di dolenzia o dolore sporadico, si possono utilizzare delle tecniche conservative che aiutano a limitare i sintomi, come l’utilizzo di slip appositi o la somministrazione di antinfiammatori al bisogno. Al contrario, per una sintomatologia più evidente, è opportuna una terapia più specifica.
• Sono giovani – per prevenire il danno sulla fertilità.
• Hanno già una riduzione della fertilità – per migliorarla.
• Sono associati a ipotrofia testicolare (bambini e adolescenti).

Nelle forme secondarie di varicocele, la cura è basata sul trattamento della causa che ha determinato la comparsa di varicocele.

È doveroso comunque sottolineare che, nel tentativo di correggere le anomalie dello sperma, solo il 50-60% dei soggetti otterrà un miglioramento nei parametri del liquido seminale.

Come si tratta il varicocele?

Per quanto riguarda il tipo di trattamento, esistono diverse tecniche che si dividono in tecniche chirurgiche e tecniche di radiologia interventistica.

Tecniche chirurgiche

Le tecniche chirurgiche per trattare il varicocele prevedono 2 approcci: la chirurgia tradizionale “a cielo aperto” e la chirurgia laparoscopica.

La tecnica di chirurgia “a cielo aperto” viene eseguita in anestesia generale o locale. Prevede un’incisione cutanea di pochi centimetri a livello della regione inguinale o sub-inguinale, che permette l’accesso e la sezione (ossia taglio) della vena spermatica, per interrompere il meccanismo di reflusso venoso.

Generalmente il paziente viene osservato in ambiente ospedaliero per qualche ora, poi dimesso con indicazione di 2 giorni circa di riposo a casa. Successivamente si possono iniziare a svolgere le attività quotidiane più leggere, ma è necessario aspettare circa 2-4 settimane per riprendere quelle più pesanti e l’attività sessuale.

Invece, la tecnica di chirurgia laparoscopica è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, grazie alla quale il chirurgo accede dall’esterno – con piccole incisioni di circa 1 cm – alla cavità addominale e pelvica, per introdurre gli strumenti chirurgici necessari a individuare e sezionare la vena spermatica.

La laparoscopia viene eseguita in anestesia generale e prevede un ricovero in ambiente ospedaliero normalmente di 1 giorno.

Quali sono le possibili complicanze della chirurgia per il varicocele?

I rischi e possibili complicanze associate al trattamento chirurgico del varicocele sono:

• Recidiva, con tassi variabili a seconda del tipo di incisione cutanea che si effettua.
• Comparsa di idrocele, ossia accumulo di liquido intorno al testicolo.
• Atrofia testicolare con danno ad un’arteria testicolare.
• Infezioni.

Tecniche di radiologia interventistica

La radiologia interventistica permette di effettuare una procedura minimamente invasiva – nota come embolizzazione percutanea – che blocca, attraverso iniezione di sostanze embolizzanti apposite, il flusso delle vene dilatate (e pertanto ottiene quello che con la chirurgia si ha con il taglio delle vene).

Viene eseguita in anestesia locale e la sostanza viene inserita con un cateterino attraverso un vaso del braccio o della gamba sotto controllo radiologico.

Generalmente è prevista un’osservazione in ambiente ospedaliero per qualche ora. Non essendo necessarie incisioni cutanee, i tempi di ripresa sono più rapidi rispetto alle tecniche chirurgiche – e il paziente generalmente può tornare alle attività di vita quotidiana in circa 7 giorni.

I tassi di recidiva in questo caso sono lievemente superiori alle tecniche chirurgiche.

Decorso e prognosi del varicocele

Il varicocele è una condizione benigna con una buona prognosi.

Purtroppo, però, dopo il trattamento – sia chirurgico che di radiologia -, ci può essere la comparsa di un “nuovo” varicocele (recidiva). Infatti, tutte queste tecniche, anche se eseguite nel modo corretto, non sempre sono risolutive. È pertanto fondamentale continuare a fare controlli dal proprio urologo curante.

Per quanto riguarda la fertilità occorre ricordare che è ancora dibattuto se il trattamento del varicocele risulti veramente efficace nel ripristinare la fertilità. Infatti, nel tentativo di correggere le anomalie dello sperma, solo il 50-60% dei soggetti otterrà un miglioramento nei parametri del liquido seminale. Ad ogni modo, gli effetti sulla fertilità non sono immediati, per cui è consigliabile aspettare un periodo di almeno 3 mesi per eseguire uno spermiogramma di controllo.

Fonti

1. Masson P, Brannigan RE. The varicocele. Urol Clin North Am. 2014 Feb;41(1):129-44.
2. Leslie SW, Sajjad H, Siref LE. Varicocele. 2021 Feb 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.

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