Endometriosi: che cos’è, sintomi, cause, diagnosi e terapie possibili

L’endometriosi è una malattia tipicamente femminile, causata dall’accumulo anomalo di cellule endometriali al di fuori dell’utero. Questa anomalia provoca infiammazioni croniche dannose per l’apparato femminile, che si manifestano attraverso forti dolori che condizionano pesantemente la qualità della vita.

Per questo motivo le donne che soffrono di endometriosi possono avere dolori addominali e molti altri sintomi davvero spiacevoli. L’endometriosi è difficile da diagnosticare, perciò è importante avere a portata di mano più informazioni possibili, in modo da identificare la causa dei sintomi e il tipo di trattamento più idoneo.

Gli intensi dolori che l’endometriosi può provocare durante il ciclo mestruale si riescono a limitare solo con l’uso di antidolorifici. I sintomi possono costringere una donna a letto anche per due o tre giorni, con conseguenze negative sulla vita personale, sociale e lavorativa.

I diversi sintomi dell’endometriosi dipendono dalla gravità e dalla localizzazione delle lesioni.

Che cos’è l’endometriosi

L’endometriosi è una malattia cronica, a causa della quale le cellule endometriali normalmente presenti all’interno  dell’utero sono presenti anche in altre parti del corpo.

Ogni mese queste cellule reagiscono allo stesso modo di quelle dell’utero, formandosi e poi sfaldandosi, provocando sanguinamento. A differenza però delle cellule che vengono espulse con il ciclo mestruale, queste perdite di sangue non possono essere eliminate dal corpo.

Infatti, l’endometriosi può essere ovarica, con presenza di cisti, oppure può localizzarsi su altre sedi come sui nervi, su organi come il rene, l’uretere, l’intestino, con possibile conseguente necessità, nelle forme più gravi e sintomatiche, di interventi chirurgici per rimuovere le parti colpite.

Quali sono i sintomi dell’endometriosi?

Nel 20–25% dei casi l’endometriosi è asintomatica e viene diagnosticata in occasione di una laparoscopia eseguita per sterilità o di un intervento laparotomico/laparoscopico eseguito per altre indicazioni (fibromi, ecc.). 

Solitamente nella fase iniziale della malattia il dolore compare solo nel periodo mestruale, spesso in donne che non hanno mai avuto prima mestruazioni dolorose.

I sintomi dolorosi iniziano qualche giorno prima del flusso e tendono ad accentuarsi durante il ciclo e, soprattutto, alla fine delle mestruazioni. 

Con l’evolvere della malattia il dolore non solo tende a farsi più forte, ma anche a protrarsi nella sua ciclica comparsa. Dura cioè di più e, a un certo punto, chi ne è affetto è costantemente dolente nella zona pelvica, sente un senso di tensione continua e una condizione di permanente malessere nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali, sempre più intense. 

Il motivo di questo aggravarsi della sintomatologia dolorosa e del suo diventare praticamente costante dipende dalla gravità delle lesioni che si determinano con il passare del tempo.

Generalmente i disturbi iniziano parecchi anni dopo la pubertà e raggiungono il picco verso i 30–35 anni, se la paziente non viene curata in modo adeguato.

Ci sono donne che invece scoprono di avere l’endometriosi non perché hanno dolori ma perché fanno accertamenti per la sterilità. Al controllo laparoscopico si evidenzia così una endometriosi in fase avanzata. 

Un altro dei sintomi caratteristici di questa patologia è la dispareunia profonda (dolore nei rapporti sessuali) che si riscontra in circa il 40% dei casi. Inoltre, la dispareunia è particolarmente accentuata nel periodo premestruale e postmestruale.

Vediamo allora nel dettaglio i sintomi dell’endometriosi.

Dolore Pelvico

È un dolore localizzato nella parte inferiore del tronco, cioè nella pancia, al di sotto dell’ombelico. È classificato come acuto, se la durata non supera i 2-3 mesi, e cronico, se persiste per 6 o più mesi.

Capire le motivazioni di un dolore nella zona pelvica in una donna è piuttosto difficile, poiché può essere causato da diversi disturbi: ginecologici, riproduttivi, gastrointestinali, urinari e muscolo-scheletrici.

C’è poi la somiglianza dei sintomi con quelli causati da altre malattie o condizioni come, ad esempio, le cisti ovariche o la sindrome dell’intestino irritabile che può anche associarsi all’endometriosi, complicandone l’accertamento.

Dismenorrea (forte dolore mestruale)

Avere forti dolori mestruali non è una condizione fisiologica del ciclo e non bisogna credere che sia “normale”.

La dismenorrea è sempre un sintomo al quale occorre prestare attenzione, un campanello di allarme per capirne le cause. Infatti, capita spesso che il forte dolore mestruale sia sottovalutato, portando a un ritardo diagnostico dell’endometriosi.

Dispareunia (dolore nei rapporti sessuali)

Anche la dispareunia non è un fenomeno fisiologico, soprattutto se si manifesta dopo un periodo nel quale i rapporti sessuali sono stati senza dolore. Con una scrupolosa visita specialistica, in genere, è possibile risalire alle cause scatenanti.

É comunque un tipico sintomo dell’endometriosi profonda, cioè di quella che si “nasconde” nel connettivo pelvico, solitamente nella parte bassa dell’utero, nella vagina, tra vagina e retto o tra vagina e vescica.

Disagio rettale

Il disagio rettale si manifesta tipicamente con la sensazione di dover andare in bagno, anche se non è necessario, fitte dolorose nel retto o punture di spillo, difficoltà a stare seduti o un senso di peso nella regione anale.

Tutti questi sintomi possono segnalare la presenza di endometriosi ed è importante fare attenzione se la sintomatologia è più accentuata nel periodo mestruale o in quello ovulatorio e se è associata ad altri segni. 

Quali sono le cause dell’endometriosi

Le cause dell’endometriosi non sono ancora note. Molte teorie hanno cercato di spiegare il meccanismo della malattia, ma ad oggi, nessuna di queste ipotesi è in grado di chiarire l’origine dell’endometriosi, anche perché probabilmente sono diversi i fattori che la determinano.

Una delle ipotesi più accreditate è il passaggio, generato dalle contrazioni uterine che avvengono durante la mestruazione, di frammenti di endometrio dall’utero nelle tube e da queste nella zona pelvica.

Tale possibile causa però non ne esclude altre, anche perché, in rarissimi casi, l’endometriosi è stata diagnosticata anche nel sesso maschile. 

Secondo alcune supposizioni, l’endometriosi potrebbe quindi essere causata da:

Reflusso tubarico di sangue mestruale

Alcune anomalie dell’anatomia dei genitali interni, come ad esempio l’ipoplasia dell’utero (ovvero un utero caratterizzato da una diminuzione delle sue dimensioni rispetto all’età e alla norma fisiologica), l’utero retroflesso e aderenze intrauterine possono favorire il reflusso tubarico di sangue durante le mestruazioni. 

Presenza di cellule di residuo embrionale (endometriosi congenita)

Può accadere che elementi di epitelio allo stato embrionale rimangano su alcuni organi o tessuti. Queste cellule conserverebbero la possibilità di evolvere e di costituire tessuto endometriale quando, dopo il menarca, interviene la stimolazione degli estrogeni.

Cellule endometriali attraverso il sangue o la via linfatica

Frammenti di endometrio potrebbero diffondersi, durante la fase mestruale, per via ematica o linfatica, o in altre zone del corpo.

Predisposizione genetica

Sono ormai numerose le segnalazioni che nelle figlie, nelle sorelle, nelle nipoti di donne affette da endometriosi la malattia si sviluppa con maggior frequenza e talora anche in forma abbastanza estesa.

Sembra però che queste donne abbiano comunque un deficit dell’immunità cellulare e non sarebbero in grado di operare il rigetto di cellule endometriali quando queste tendono ad impiantarsi in un’area anatomica non abituale.

Alterazioni del sistema immunitario

Alcune ricerche dimostrerebbero come l’endometriosi sia dovuta ad una alterazione del sistema immunitario.

Gli impianti di endometrio in sede diversa dalla normale avrebbero un forte potere antigenico, per cui si formerebbero anticorpi antiendometrio. Secondo queste teorie, l’endometriosi potrebbe essere considerata una malattia auto-immune a tutti gli effetti.

Endometriosi: stadi della malattia

Esistono nella letteratura scientifica diverse stadiazioni per la patologia che si basano sulla localizzazione della malattia e sul suo livello di infiltrazione.

Quella più utilizzata è la classificazione dell’American Fertility Society (AFS) che distingue 4 stadi di malattia (I minima, II lieve, III moderata e IV severa).

In particolare:

• I e II stadio: sono considerati una forma di endometriosi non severa e includono le lesioni sottili e quelle più tipiche, cioè le lesioni di piccole dimensioni.
• III e IV stadio: sono considerati le forme di endometriosi severa e includono le cisti ovariche endometriosiche, associate ad aderenze e localizzazioni profonde.

Anche l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e l’Endometriosis Foundation of America hanno messo a punto dei sistemi di classificazione.

Stadi endometriosi, classificazione ASRM

Si basa sul numero delle lesioni e sul grado di infiltrazione, visibili durante la laparoscopia. Gli stadi sono 4:

1. Malattia minima con lesioni piccole, di numero limitato e scarsamente infiltranti.
2. Lieve. Sono presenti più lesioni e una maggiore infiltrazione rispetto allo stadio 1, ma sempre in modo limitato.
3. Moderata. La situazione è più complessa. Il numero degli impianti è più consistente, così come il grado di profondità. In questo stadio è possibile anche trovare cisti endometriali (solitamente sulle ovaie) e aderenze (particolarmente dolorose).
4. Grave. Ci sono parecchie lesioni con aderenze e cisti anche in profondità.

Stadi endometriosi, classificazione Endometriosis Foundation of America

Si basa sulla posizione anatomica dell’endometriosi oltre che sul suo livello di infiltrazione. Le categorie sono così suddivise:

• I: endometriosi peritoneale, è la forma più lieve in cui le cellule endometriali sono limitate al peritoneo (la membrana che riveste l’addome).
• II: endometriomi ovarici (cisti). La malattia è arrivata all’interno delle ovaie.
• III: endometriosi infiltrante profonda. È la forma avanzata della malattia, profondamente infiltrata negli organi della cavità pelvica (ovaie, utero, retto) che ne può alterare l’anatomia e la funzionalità.
• IV: endometriosi infiltrante profonda. È il grado più severo e diffuso che raggiunge anche l’addome coinvolgendo intestino, appendice, diaframma e addirittura cuore e polmoni.

Le varie tipologie di endometriosi

L’endometriosi può essere localizzata all’interno della parete dell’utero: in questo caso possiamo parlare di endometriosi interna.

Se invece le cellule endometriali si trovano sul peritoneo pelvico o negli altri organi pelvici (ovaie, legamenti uterini, setto retto-vaginale, tube, vescica, ecc.), si parla di endometriosi pelvica.

E’ possibile riconoscere un’endometriosi esterna, caratterizzata dal fatto che l’endometriosi è localizzata sul peritoneo pelvico e negli organi pelvici e un’endometriosi profonda che viene definita come un tipo di endometriosi che si approfonda oltre la superficie del peritoneo pelvico.

Inoltre, può anche essere localizzata in zone lontane dalla pelvi, come ad esempio:

• Cicatrici di interventi laparotomici.
• Appendice.
• Polmoni, ecc.

In questo caso si parla di endometriosi di quel determinato organo o tessuto.

Endometriosi intestinale

A livello intestinale l’endometriosi si associa di solito a localizzazioni genitali e colpisce prevalentemente il retto, il sigma (una parte del colon), l’appendice e più raramente l’intestino tenue.

Intorno alle aree di endometriosi si verifica una reazione retraente di tipo cicatriziale della parete intestinale. La stessa mucosa intestinale può essere eccezionalmente interessata ed ulcerarsi.

In questi casi si possono verificare episodi di sangue nelle feci, recidivanti ciclicamente in corrispondenza del flusso mestruale, diarrea, stimolo all’evacuazione, stipsi, fino all’occlusione intestinale vera e propria. 

Nei casi più gravi è necessario intervenire con la terapia chirurgica generalmente laparoscopica. Quest’ultima assicura precisione e ripetibilità di esecuzione, minore trauma e dolore. Può essere praticata più volte per permettere di estirpare in maniera completa l’endometriosi.

Endometriosi vescicale

Può localizzarsi anche nella zona vescicale e provocare così sangue nell’urina, difficoltà ad urinare, cistiti cicliche, solitamente ritmate dalla mestruazione. Oppure, può localizzarsi anche intorno all’uretere, provocando talora idronefrosi (un accumulo di urina all’interno del rene).

Endometriosi polmonare

Ci sono poi altre zone in cui possono annidarsi cellule endometriali. Si tratta di casi più rari, ma è possibile riscontrare anche endometriosi pleurica e polmonare.

In questi casi la sintomatologia può anche mancare del tutto, anche se di solito si avvertono generici disturbi clinici toracici ritmati dalla mestruazione.

Sintomi più comuni

• Pneumotorace.
• Emissione di sangue rosso con la tosse.
• Emotorace (versamento di sangue nella cavità pleurica) recidivante durante il ciclo.

Di solito le lesioni toraciche di natura endometriosica risentono favorevolmente della terapia ormonale soppressiva. Raramente necessitano di un trattamento chirurgico.

Endometriosi cicatriziale

Fra le localizzazioni più rare si possono annoverare anche quelle a livello delle cicatrici che insorgono dopo interventi di miomectomia (rimozione di fibromi uterini), metroplastica (intervento endoscopico sull’utero), isterectomia (rimozione chirurgica dell’utero), ma anche dopo appendicectomie e interventi sull’intestino in genere.

Le lesioni sulla cicatrice si presentano sotto forma di noduli più o meno superficiali; quelli subito sotto la cute hanno un colorito bluastro.

Le lesioni si gonfiano e diventano dolenti nel periodo premestruale, ovvero nei due giorni che precedono il ciclo e i tre che ne seguono la comparsa.

Come si diagnostica l’endometriosi

Considerata la difficoltà di diagnosticare con certezza e rapidità l’endometriosi, è bene rivolgersi al proprio ginecologo di fiducia se si hanno mestruazioni molto dolorose.

Saranno necessarie visite ginecologiche, esplorazioni rettali, risonanza magnetica, ecografie pelviche transvaginali ed esami del sangue specifici.

Ricevere una diagnosi di endometriosi, infatti, non è facile. Si stima che mediamente siano necessari tra i sette e gli otto anni e vari esami, poiché i sintomi spesso sono confusi con quelli di altri disturbi.

Sono solitamente 5 i passaggi da seguire per una diagnosi di endometriosi.

Appuntamento medico

E’ il momento in cui è necessario descrivere tutti i sintomi al proprio ginecologo, così come la localizzazione del dolore.

Spesso è basilare anche compilare un veloce questionario iniziale per comprendere meglio la situazione. Può essere utile compilare una specie di “mappa del dolore” che aiuti a spiegare il tipo e la localizzazione della sofferenza.

Risonanza magnetica ed esami del sangue

Valutazione e diagnosi: una volta completati gli esami prescritti, con una nuova visita il ginecologo valuterà i risultati per fornire una diagnosi.

Definizione trattamento: al termine della seconda visita, in presenza di endometriosi, il medico elaborerà un piano terapeutico o, in casi specifici, l’intervento da eseguire.

Esami diagnostici

Tra gli esami diagnostici solitamente prescritti per la valutazione della malattia troviamo i seguenti. 

Visita ginecologica

La visita ginecologica vaginale e l’esplorazione rettale sono momenti importanti per individuare l’endometriosi profonda, che determina retrazioni fibrotiche dei tessuti perivaginali e pericervicali e a volte la formazione di veri e propri noduli solidi nella parte bassa delle pelvi.

Questi aspetti della malattia non sempre sono visibili con la diagnostica per immagini e quindi possono sfuggire alle indagini radiologiche.

Test di laboratorio

La malattia a volte può determinare l’aumento di alcuni antigeni sierici che possono risultare positivi agli esami del sangue. La loro positività però non è costante e non si presenta sempre in tutte le persone.

Quindi, se ci sono marcatori positivi, è certa la presenza di endometriosi; al contrario, se i marcatori sono negativi non si può escludere a priori l’assenza della malattia.

Infatti, circa il 50% dei soggetti affetti da endometriosi risultano negativi ai marcatori sierici. La ricerca di questi marcatori deve essere sempre presente nel protocollo diagnostico.

Diagnostica per immagini

L’ecografia transvaginale/transrettale ha un’elevata accuratezza nella diagnosi di malattia, ma il loro ruolo nella definizione dello stadio della malattia non è così certo.

Risonanza Magnetica

La RM presenta un’elevata accuratezza diagnostica nel definire il grado di estensione dell’endometriosi profonda, cioè la localizzazione di malattia nella zona del retroperitoneo e del connettivo pelvico o nelle pareti degli organi pelvici.

Nell’endometriosi a livello del peritoneo, infatti, la patologia può infiltrare profondamente le pareti degli organi, introducendosi anche in profondità e determinando danni diretti o indiretti.

Il grado di invasione, ma soprattutto la sede dell’endometriosi profonda, determinano il grado di dolore.

Endometriosi e gravidanza

L’endometriosi può interferire con la fertilità femminile riguardando il 30% dei casi di infertilità, cioè la difficoltà dell’attecchimento dell’ovulo fecondato nell’utero.

Quindi, riuscire a portare avanti una gravidanza, se si soffre di endometriosi, può risultare molto difficile.

La gravidanza, per le donne che riescono a vivere questa esperienza nonostante soffrano di endometriosi, è una condizione fisiologica che funge da terapia. In pratica diminuiscono i livelli di estrogeni e di conseguenza aumentano quelli di progesterone.

Endometriosi: cure e terapie possibili

Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche non esiste una cura definitiva per l’endometriosi.

Le terapie adottate mirano quindi al controllo della progressione della malattia, ad alleviarne i sintomi, a contenere il dolore e a contrastare l’infertilità.

Chirurgia

Ad oggi la terapia chirurgica viene usata solo nei casi in cui l’endometriosi ha compromesso il funzionamento degli organi colpiti, non risponde alla terapia medica e mira sempre ad essere di tipo conservativo. Cioè, si cerca di non intaccare l’apparato genitale riproduttivo della paziente.

Si va quindi dalla semplice asportazione dei focolai, all’isterectomia e annessiectomia (asportazione delle ovaie e tube) nei casi più gravi. L’approccio chirurgico deve comunque tendere a essere il più conservativo possibile. L’operazione si svolge in laparoscopia e il chirurgo può utilizzare il calore, il laser, vaporizzatori a elio, o il taglio per eliminare i focolai.

La rimozione dell’utero non sempre comporta la guarigione e sicuramente rende la donna infertile, pertanto è prevista soltanto nei casi davvero gravi.

Gli studi al momento disponibili sugli approcci medici o chirurgici indicano la terapia chirurgica, con asportazione completa dei focolai, una buona soluzione per risolvere il dolore, più efficace rispetto alla terapia medica.

Terapia ormonale

Accanto alla terapia farmacologica sintomatica che lenisce il dolore, c’è la terapia con la pillola estro-progestinica o progestinica, ovvero la pillola anticoncezionale, che viene presa senza interruzioni per alleviare il dolore.

Gli effetti collaterali legati all’assunzione della pillola dipendono dal fatto che ha un rapido effetto sulla riduzione dei dolori ma non migliora totalmente lo stato della malattia, ma ne può fermare la progressione.

Generalmente dunque, una volta interrotta la terapia, i sintomi tornano tali e quali a prima.

Farmaci

La terapia medica si avvale di alcuni farmaci che bloccano gli ormoni ovarici, chiamati agonosti del GNRH. In pratica bloccano la produzione da parte dell’ipotalamo (ghiandola situata nel cervello) di questa sostanza, chiamata GNRH, che serve a stimolare il funzionamento dell’ipofisi che, a sua volta, permette alle ovaie di funzionare.

Questi farmaci inducono una menopausa temporanea che però presenta tutti i sintomi di una menopausa vera e propria: secchezza vaginale, perdita di calcio, vampate, ecc.

Altri farmaci sono attualmente allo studio, con risultati incoraggianti, e si spera che possano essere presto impiegati per la cura della malattia. 

Terapie alternative

Le terapie alternative come l’omeopatia, l’agopuntura ecc., non curano l’endometriosi.

Anche la gravidanza non cura l’endometriosi, nonostante la donna avverta meno dolore durante i nove mesi. Tuttavia, dopo il parto, i sintomi possono peggiorare.

Endometriosi: la lista degli alimenti consigliati e quelli da evitare

L’endometriosi cresce e si sviluppa dove trova un’infiammazione dovuta alla produzione eccessiva di estrogeni.

Per questo l’alimentazione, lo stile di vita e integratori specifici, che puntano a ridurre l’infiammazione, si rivelano gli aiuti migliori per cercare di contrastare, in modo sano e duraturo, la malattia.

Una dieta ricca di cibi antinfiammatori e disintossicanti può ridurre i dolori e i sintomi in modo significativo, con un importante miglioramento della qualità della vita.

I cibi da mangiare più spesso

Le fibre alimentari hanno la capacità di agevolare la digestione e il buon funzionamento dell’intestino.

L’introduzione di una grande quantità di fibre alimentari aiuta a ridurre gli estrogeni circolanti nel sangue con un minore impatto sui tessuti estrogeno dipendenti.

Cosa mangiare

Bisogna aumentare il contenuto di fibre del 20–30% ogni pasto, consumando in misura maggiore verdure e frutta, ricche di antiossidanti. Via libera a:

• Cereali integrali.
• Legumi.
• Frutta.
• Semi oleosi anche per il loro alto contenuto di omega 3 e ferro.

Inoltre, è importantissimo anche aumentare l’apporto di acidi grassi omega 3 incrementando il consumo di:

• Pesce azzurro
• Salmone e tonno.
• Olio extravergine di oliva.
• Frutta secca.
• Avocado.
• Semi: di chia, girasole, zucca e di lino.

I cibi da limitare o evitare

E’ importante ridurre il consumo di:

• Carne: prediligere la carne bianca di origine e allevamento controllato.
• Latticini.
• Glutine: sebbene non sia da eliminare completamente, è bene assumerlo quando presente ma da farine integrali e grezze.

E’ importante evitare del tutto:

• Alimenti industriali: merendine, patatine, barrette, biscotti, bevande zuccherate, prodotti confezionati.
• Alcol.
• Caffeina.
• Prodotti caseari di origine animale di allevamento non controllato per il loro alto contenuto di ormoni e antibiotici.
• Prodotti contenenti soia (salsa di soia, tofu, tempeh, edamame..) per il loro contenuto di fitoestrogeni.
• Farine bianche e prodotti da forno raffinati.
• Grassi saturi.
• Zucchero bianco.
• Dolci altamente zuccherini.
• Avena e segale per il loro alto contenuto di estrogeni.

Integratori

Ci sono componenti essenziali che possono aiutare il controllo della malattia. Questi componenti sono talvolta difficili da trovare in alta concentrazione nei cibi.

Esistono però integratori, contenenti i seguenti nutrienti, che si rivelano utili:

• Vitamina D.
• Omega 3.
• Curcumina.
• Omega 6.
• Quercetina.
• Partenio.
• Nicotinamide.
• Metifolato di calcio.

Quante sono le donne che soffrono di endometriosi

Al mondo soffrono di endometriosi 150 milioni di donne, di cui 14 milioni in Europa e 3 milioni in Italia.

Una percentuale pari dunque a circa il 10% delle persone di sesso femminile: praticamente 1 donna su dieci in età fertile.

Nonostante questa patologia sia quindi molto diffusa e molto invalidante, purtroppo viene sottovalutata. Questo mancato riconoscimento determina un ritardo nella diagnosi. Infatti, si calcola addirittura che ci vogliano 7 anni per capire la natura della patologia.

Secondo dati americani, per la metà delle donne occorre incontrare una media di 5 ginecologi prima di ottenere una diagnosi di endometriosi.

Endometriosi e SSN

Con i nuovi Lea (Livelli essenziali di assistenza), attivati in Italia nel 2017, anche l’endometriosi è stata riconosciuta come patologia cronica. 

E’ stato introdotto il diritto di usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo per il III e IV stadio della patologia: questo grado di severità costringe infatti le pazienti a sottoporsi ad esami costosi e costanti.

In collaborazione con la Dott.ssa Flavia Costanzi, medico chirurgo in formazione specialistica in Ginecologia ed Ostetricia.

Fonti

1. Ministero della Salute
2. Istituto Superiore di Sanità.
3. Fondazione Italiana Endometriosi.
4. Human Reproduction Open, Endometriosis classification, staging and reporting systems: a review on the road to a universally accepted endometriosis classification.