Apnea notturna: cos’è, cause, sintomi, conseguenze, cure e trattamenti

L’apnea notturna è una condizione medica caratterizzata da interruzioni nella respirazione durante il sonno. Infatti, l’apnea è causata dall’ostruzione, che può essere totale o parziale, delle vie aeree superiori, ovvero naso, bocca e gola.

La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS), in ambito medico è definita con l’acronimo inglese di Obstructive Sleep Apnea Syndrome. E’ più frequente negli uomini in generale e nelle donne dopo la menopausa.

Questa malattia risponde a criteri diagnostici precisi, stilati in protocolli internazionali. La diagnosi comprende l’esame obiettivo del paziente, che ha lo scopo di ricercare eventuali alterazioni anatomiche ricollegabili all’insorgenza della sindrome, e la ricostruzione dell’anamnesi, attività durante la quale il medico raccoglie la storia del paziente e il racconto dei suoi conviventi.

Per confermare la diagnosi vengono effettuati esami in grado di descrivere ciò che succede nell’organismo del paziente mentre dorme. Ma anche il suo comportamento durante il sonno: il più importante è la polisonnografia. Una delle componenti che rendono difficile il riconoscimento delle apnee notturne è proprio la mancanza di consapevolezza del paziente su ciò che avviene quando dorme. Per questo, al fine di ottenere una diagnosi precisa, occorre sentire il partner.

Il trattamento dell’apnea notturna ha lo scopo di rimuovere l’ostruzione delle vie aeree e quindi procede secondo modalità differenti a seconda del tipo di disturbo alla base della malattia. Si basa essenzialmente sul ricorso a terapie mediche e, nei casi più gravi, alla chirurgia o alla stimolazione nervosa del nervo ipoglosso.

Le modifiche allo stile di vita sono importanti, ma non possono, da sole, impattare in maniera significativa sulla sintomatologia della OSAS.

Apnea notturna: che cos’è

La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è una condizione medica caratterizzata da interruzioni nella respirazione durante il sonno dovute all’ostruzione, totale o parziale, delle vie aeree superiori (naso, bocca e gola).

Chi soffre di apnee ostruttive, mentre dorme ha le vie aeree non completamente libere. Incosciente, cerca di compensare la riduzione dell’afflusso di aria compiendo sforzi inspiratori marcati. Tuttavia, anziché liberare la strada al passaggio dell’aria, questa reazione peggiora la condizione.

Il risultato? Entra ancora meno aria nei polmoni e dai capillari locali parte meno ossigeno diretto ai tessuti periferici. Quindi, si ha una riduzione della saturazione dell’emoglobina del sangue (desaturazione) ed un sovvertimento dell’architettura del sonno, interrotto da frequenti risvegli (completi o parziali).

Le apnee ostruttive possono comparire con diversi livelli di gravità, in funzione della durata e dell’intensità delle interruzioni del respiro.

L’apnea notturna è pericolosa? Scopri i tipi di OSAS

Innanzitutto, quanti secondi durano le apnee notturne? L’apnea, la forma più severa di OSAS, corrisponde ad un’interruzione del respiro che si protrae per un intervallo di tempo superiore ai 15 secondi.

La condizione prende il nome di ipopnea quando, invece, c’è una riduzione parziale, e non completa, del respiro. Poi, esistono varianti della sindrome meno impattanti, che non causano impoverimento del sangue in ossigeno.

Forme più lievi: roncopatia e rera

La più nota e diffusa delle forme lievi è la roncopatia. Si tratta della terminologia scientifica con cui viene definito il russare, ovvero un rumore rauco prodotto dal passaggio dell’aria nel rinofaringe durante il sonno.

La roncopatia è una condizione diffusa. Infatti, si verifica nel 57% degli uomini e nel 40% delle donne.

La prevalenza della roncopatia aumenta con l’età, anche se è difficile stabilire criteri epidemiologici precisi a riguardo, perché il paziente sa di russare solo se glielo ripete chi dorme accanto a lui. Inoltre, è possibile che nelle diverse fasi della vita una persona russi con frequenza e intensità differenti. Infine, mentre alcune persone russano così rumorosamente da svegliare anche conviventi con il sonno pesante, altre producono un rumore molto più leggero.

Una seconda forma lieve di apnea ostruttiva del sonno è rappresentata dalla resistenza delle vie aeree superiori al flusso aereo che provoca un’inspirazione rumorosa ma senza risvegli. In sostanza, malgrado sia associato alla produzione di un rumore anche intenso, il sonno del soggetto non viene alterato.

La roncopatia può determinare una sindrome da resistenza delle vie aeree superiori. Chi ne soffre attraversa percorsi ciclici durante il sonno. Comincia a russare e russa sempre più rumorosamente, fino a quando lo sforzo per fare entrare l’aria nella trachea è così intenso da causare il risveglio e lo sblocco della respirazione.

Questa condizione viene definita con l’espressione inglese Respiratory Effort-Related Arousals (RERA).

I pazienti con queste forme più lievi sono in genere più giovani e con un’incidenza di obesità e sovrappeso inferiore rispetto a quelli affetti da apnea vera e propria, ma hanno spesso una sintomatologia diurna più intensa. Malgrado i frequenti risvegli, non sempre sono presenti i criteri diagnostici previsti per apnee ed ipopnee.

Apnea centrale del sonno

Molto meno frequente degli omologhi disturbi di origine ostruttiva, l’apnea centrale del sonno è causata da un’alterazione del sistema nervoso centrale.

Più precisamente, da un problema del centro del respiro, che ha sede nel tronco encefalico, una porzione del cervello situata nella zona occipitale.

Quindi, il centro del respiro riceve informazioni sulla saturazione in ossigeno dell’emoglobina del sangue e modula di conseguenza la frequenza della respirazione.

Se il sangue è povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica invia input finalizzati ad un aumento della frequenza e dell’intensità respiratoria.

Invece, se il sangue è troppo ossigenato, ad esempio nelle situazioni di iperventilazione, dà l’ordine di rallentare il ritmo e ridurre l’ampiezza del respiro.

Quando il tronco, per diverse ragioni, è meno sensibile alla segnalazione chimica, anche in presenza di un innalzamento della concentrazione di anidride carbonica non scatta l’interruttore che attiva un aumento della frequenza del respiro.

Questo disturbo può essere causato da farmaci, in particolare dagli analgesici oppioidi, che hanno attività depressiva del centro del respiro, o da altre malattie, come ad esempio:

• alcuni tipi di tumore
• sclerosi laterale amiotrofica
• insufficienza cardiaca congestizia.

In quest’ultima malattia il respiro assume un periodismo particolare e viene chiamato respiro di Cheyne-Stokes.

Apnee notturne nei bambini

Una forma particolare di apnea centrale che compare in età neonatale durante il sonno causa una respirazione inadeguata o blocchi della respirazione, che possono essere fatali. Questa condizione viene definita maledizione di Ondina.

Apnea notturna in gravidanza

Durante la gestazione, l’azione del progesterone altera il funzionamento del centro del respiro, aumentando il rischio di sviluppare apnee centrali. Un fenomeno che sembra potenziato dall’ipotonia muscolare notturna.

Incoraggiare il controllo del peso in gravidanza è la maniera migliore per prevenire fenomeni di ipossia.

Le cause dell’apnea notturna

Le cause ed i fattori predisponenti allo sviluppo della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno sono numerosi e diversificati, ma agiscono tutti producendo un’alterazione del controllo sulla pervietà delle vie aeree.

Perché apnee notturne? Mentre durante lo stato di veglia, in condizioni di coscienza, il controllo del tono dei muscoli della gola è garantito dal sistema nervoso centrale, durante il sonno questa azione viene meno.

La perdita di tono dei muscoli, il turgore delle mucose e la posizione supina contribuiscono alla caduta posteriore della lingua, al restringimento del passaggio nella faringe e predispongono al russamento.

In condizioni particolari, il russamento è associato ad episodi di apnea e risvegli. Esistono numerose condizioni, alcune congenite e altre che possono insorgere nel corso della vita, correlate alla comparsa delle apnee ostruttive del sonno.

Quali sono i fattori di rischio anatomici

I fattori di rischio più importanti sono quelli anatomici, che comprendono condizioni di ostruzione delle vie aeree superiori (naso, bocca, gola).

Fra le alterazioni anatomo-funzionali delle prime vie aeree respiratorie potenzialmente responsabili di ostruzione e OSAS ci sono diverse condizioni, in particolare otorinolaringoiatriche:

• deviazione del setto nasale
• ipertrofia delle tonsille palatine o delle adenoidi
• base della lingua prominente
• ugola sovradimensionata
• pareti faringee laterali spesse
• cuscinetti adiposi laterali alla faringe e doppio mento
• mandibola corta o retroposta, che rende più affollato del normale l’orofaringe
• testa di forma arrotondata
• collo corto o di circonferenza superiore alla norma.

Obesità e apnea notturna

L’adiposità può creare ostruzioni alle vie respiratorie superiori in due modi. In primo luogo, quando la persona sovrappeso è in posizione supina, il doppio mento comprime la faringe. In secondo luogo, il tessuto adiposo può infiltrare internamente le strutture parafaringee e ridurre lo spazio per il passaggio dell’aria.

Infine, l’obesità impatta sulla dinamica ventilatoria, perché i depositi di adipe situati a livello addominale, diaframmatico e costale riducono la flessibilità della gabbia toracica e rendono la respirazione più faticosa, in particolare in posizione supina.

La polisonnografia è un esame che ha lo scopo di studiare il sonno, effettuata in soggetti obesi. Dimostra che durante la fase REM del sonno, nella quale vengono prodotti i sogni e che contribuisce a creare il senso di distensione mentale che si ha al risveglio da un sonno ristoratore, la perdita di tono fisiologica dei muscoli determina una paralisi funzionale dei muscoli respiratori accessori e facilita lo spostamento della mandibola all’indietro (retroposizione mandibolare).

Tutte queste condizioni possono causare desaturazioni significative di ossigeno.

Effetto di alcune patologie endocrine sulla OSAS

Fra le patologie che predispongono all’insorgenza delle apnee notturne, alcuni disturbi di origine endocrina.

Fra questi, l’acromegalia, una condizione causata da eccessiva secrezione dell’ormone della crescita (GH), quasi sempre dovuta ad un adenoma ipofisario, un tumore della ghiandola posta alla base del cervello correlato a squilibri ormonali importanti.

Quindi, l’acromegalia provoca la deformazione dei connotati del viso e dell’espressione, attribuendo alla faccia un aspetto grossolano, ingigantendone i tratti.

Inoltre, causa il rigonfiamento dei tessuti molli delle mani e dei piedi. Il nome della sindrome è mutuato proprio da queste manifestazioni: acromegalia significa ingrossamento patologico delle estremità.

Ipotiroidismo

Una seconda patologia di derivazione endocrina alla base dell’insorgenza delle apnee notturne è l’ipotiroidismo. La produzione insufficiente dell’ormone tiroideo è responsabile della formazione del cosiddetto gozzo, un rigonfiamento della tiroide, ghiandola situata alla base della gola. Il gozzo può comprimere le vie respiratorie e causare le apnee notturne.

Le apnee notturne, inoltre, inducono una soppressione della funzione tiroidea: il fenomeno, dunque, si autorinforza.

Il link tra le due condizioni sembrerebbe essere rappresentato dall’obesità. Infatti, si è osservato che questa condizione è spesso presente sia in chi soffre di gozzo che in coloro che soffrono di apnee ostruttive.

Altre cause

Anche il reflusso gastroesofageo può contribuire alla genesi delle apnee notturne. Infatti, la risalita di vapori acidi dallo stomaco può irritare le mucose della gola e determinare una reazione di laringospasmo, ossia di contrazione della laringe, che ostruisce transitoriamente il passaggio dell’aria.

Altre condizioni connesse alla patologia sono lo stato di post menopausa, l’età (l’invecchiamento aumenta il rischio di sviluppare apnee ostruttive).

Inoltre, l’assunzione di sedativi o alcol la sera prima di coricarsi concorre a determinare un’ulteriore perdita del tono muscolare e, dunque, un peggioramento dei fattori ostruttivi.

Infine, il testosterone può indurre un maggiore sviluppo della muscolatura parafaringea e una concentrazione di adipe nella zona centrale del corpo. Questi fattori contribuiscono ad aumentare il rischio di OSAS, che, infatti, è più diffusa nella popolazione maschile.

Epidemiologia: chi soffre di apnea notturna?

Le apnee ostruttive hanno una prevalenza generale che oscilla fra il 2 ed il 9% degli adulti e sono più frequenti negli uomini (che ne soffrono quattro volte di più delle donne). Nella popolazione femminile il disturbo mostra un’incidenza superiore dopo la menopausa.

L’incidenza rispetto alla popolazione normale è di 7 volte nelle persone in sovrappeso o obese (ovvero con indice di massa corporea superiore a 30).

In Italia circa 4 milioni di persone soffrono di apnee ostruttive del sonno.

Le apnee notturne dei bambini sono per lo più di origine centrale e possono essere fatali.

Le apnee ostruttive sono ereditarie?

Pur non trattandosi di una patologia ereditaria di per sé, nel 25-40% delle persone affette da apnee ostruttive è possibile individuare un’anamnesi familiare positiva per la patologia. Il fattore che viene trasmesso geneticamente è indirettamente legato allo sviluppo della malattia. Si tratta, ad esempio, del passaggio di caratteri che riguardano il centro di controllo della respirazione o la struttura cranio-facciale.

I pazienti con le forme più lievi sono in genere più giovani e con un’incidenza di obesità e sovrappeso inferiore rispetto a quelli con apnee gravi, pur avendo una sintomatologia in alcuni casi più marcata, soprattutto in termini di sonnolenza diurna.

Maggiore è il numero di membri della famiglia affetti da OSAS, maggiore è il rischio per un soggetto di sviluppare la patologia.

Rischio di morte per apnee ostruttive

Per quanto riguarda il rischio per la vita, i casi gravi di apnea da sonno ostruttiva (quelli caratterizzati da un indice apnea/ ipopnea superiore a 30/h) hanno un rischio di morte aumentato nella popolazione maschile anziana.

Come si manifesta l’apnea notturna

Le apnee ostruttive si manifestano durante il sonno e ne turbano l’equilibrio, riducendo l’ossigenazione del sangue e causando problemi cardiovascolari e neurologici.

Roncopatia

Solitamente chi soffre di apnee ostruttive russa in modo molto rumoroso fin dalle prime fasi di sonno, secondo uno schema piuttosto costante. Il rumore prodotto tende ad aumentare di intensità, fino a quando il soggetto non smette di respirare per qualche secondo, per poi riprendere a respirare improvvisamente e dar vita a un nuovo ciclo che si ripete, identico.

Apnee notturne e soffocamento

Il rumore del russamento, che viene definito con il termine medico di roncopatia, è provocato dall’aria che, entrando nelle vie aeree, incontra ostacoli di vario tipo.

L’aumento della sua intensità va di pari passo con l’estensione dell’ostruzione, che da parziale diventa totale. A questo punto l’individuo smette di respirare per alcuni secondi, durante i quali sembra soffocare (choking), per poi riprendere di nuovo; la ripresa della respirazione è associata ad un rumore improvviso.

La roncopatia è presente nell’85% circa dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno, anche se, per la verità, non tutte le persone che russano soffrono di apnee.

Apnea notturna: alterazioni del sonno e sintomi al risveglio

Il ciclo del sonno di chi soffre di apnee ostruttive è agitato e non produce il classico effetto rigenerante e ristoratore.

Perché le apnee alterano l’equilibrio del sonno? Perché ne causano continue interruzioni, direttamente (attraverso i risvegli e la minzione notturna) e indirettamente, mediante la riduzione dell’ossigenazione del sangue, che può generare ipossia nei neuroni.

Sono presenti anche altri segni relativi al sonno, quali la difficoltà ad addormentarsi e la sudorazione notturna, in alcuni casi profusa.

Le perturbazioni del ciclo del sonno causano sonnolenza diurna, che si manifesta soprattutto durante l’orario di lavoro, compromettendone la qualità e intaccando le possibilità di carriera e miglioramento professionale. La sonnolenza riduce le capacità di concentrazione e di memoria ed il livello di attenzione.

La sonnolenza può comparire anche mentre si sta fermi davanti alla televisione oppure, aspetto piuttosto pericoloso, mentre si guida, in forma di colpi di sonno.

L’apnea ostruttiva del sonno è considerata la principale causa medica di eccessiva sonnolenza diurna.

La cefalea associata alla secchezza della mucosa orale al risveglio è un sintomo piuttosto diffuso fra coloro che soffrono di questa condizione.

Altri sintomi

Altri sintomi delle apnee ostruttive sono rappresentati dalle disfunzioni sessuali, causate dalla scarsa ossigenazione dei tessuti.

Quando gli episodi di choking sono frequenti, la pressione toracica diventa eccessivamente negativa ed esercita un’azione di aspirazione verso l’alto del contenuto dello stomaco. Questo fenomeno provoca il reflusso gastroesofageo, che è associato a bruciore e dolore retrosternale.

Il reflusso gastroesofageo è, dunque, causa ed insieme effetto delle apnee ostruttive.

Come riconoscere l’apnea notturna

La diagnosi delle apnee ostruttive si basa sul riconoscimento dei sintomi (criteri sintomatici) e sullo studio del sonno, che viene effettuato con procedure specifiche.

L’esame che porta alla conferma o all’esclusione della patologia parte sempre dal colloquio con il paziente e con i suoi famigliari, in particolare il partner, per la raccolta di elementi importanti ai fini della comprensione del quadro clinico. 

Poi, il medico esegue l’esame obiettivo, allo scopo di valutare la presenza di un’ostruzione delle vie aeree, causata da ipertrofia tonsillare o adenoidea o da anomalie anatomiche congenite.

Contestualmente vengono ricercati segni di altre malattie correlate all’OSAS, come l’ipotiroidismo e l’acromegalia.

Come  misurare l’apnea notturna: la polisonnografia

In caso di sospetto, si possono eseguire indagini strumentali come la polisonnografia, che consiste nel monitoraggio, durante il sonno notturno, di parametri quali:

• caratteristiche del flusso dell’aria nelle vie respiratorie, che vengono registrate attraverso il posizionamento di sensori di flusso
• sforzo espiratorio, tramite pletismografia
• livello di ossigeno nel sangue, mediante pulsossimetro
• frequenza cardiaca, con ecocardiogramma, allo scopo di evidenziare un’eventuale aritmia
• mobilità respiratoria toracica e addominale
• struttura del sonno, mediante elettroencefalografia (un esame che registra l’attività elettrica del cervello) ed elettrooculografia (che studia i movimenti degli occhi e permette di comprendere la fase del sonno in cui si trova il paziente)
• postura durante il sonno: il paziente viene osservato in video
• tono dei muscoli del mento, con elettromiografia, per mettere in evidenza un’eventuale ipotonia.

La polisonnografia, anche nota come monitoraggio cardio-respiratorio notturno, è l’esame cardine per la diagnosi delle apnee ostruttive e per la valutazione della loro gravità.

Come leggere i risultati della polisonnografia

L’indicatore per stabilire la diagnosi di OSAS è l’indice apnea-ipopnea, ovvero il rapporto fra il numero totale di episodi di apnea e ipopnea che si verificano durante il sonno ed il numero delle ore di sonno in cui sono stati rilevati.

Un altro parametro significativo è rappresentato dall’indice di disturbo respiratorio, che descrive il numero di episodi di risveglio associati allo sforzo respiratorio, anche definiti Respiratory Effort-Related Arousals (RERAs).

Invece, l’indice di risveglio è il numero di risvegli per ora di sonno e può essere calcolato con il monitoraggio elettroencefalografico. L’indice di risveglio può essere correlato all’indice apnea-ipopnea o con l’indice di disturbo respiratorio, anche se il 20% circa delle apnee e degli episodi di desaturazione non è accompagnato da risvegli.

L’intensità del rumore prodotto russando è correlata in maniera generica all’indice di apnea-ipopnea, a differenza dell’indice di risveglio e dell’indice di disturbo respiratorio, rispetto ai quali l’associazione è solo accennata.

Quando viene confermata la diagnosi

Una persona può essere diagnosticata con OSAS quando esprime un numero di apnee uguale o superiore a 5 episodi per ogni ora di sonno (registrati alla polisonnografia) in presenza di sintomi o di altre malattie associate, ovvero quando l’indice apnea-ipopnea è maggiore di 5.

In alternativa, quando va incontro ad un numero di episodi di apnea o ipopnea uguale o superiore a 15 per ora di sonno indipendentemente dalla presenza di altri sintomi o comorbilità.

Un valore compreso fra 15 e 30 definisce un’apnea ostruttiva del sonno di grado moderato, mentre superiore a 30 indica un’apnea del sonno di grado grave.

La presenza di fattori quali il genere maschile, l’età superiore ai 65 anni, la presenza di aritmie, ipertensione o altre manifestazioni cardiovascolari, una storia di diabete o ictus deve fare sospettare l’OSAS nelle persone con accentuata sonnolenza diurna.

La diagnosi differenziale

Riconoscere l’origine di un’eccessiva sonnolenza diurna, il sintomo che più spesso lamentano i pazienti che si rivolgono al medico per la diagnosi delle apnee ostruttive, può essere complicato. Per effettuare una corretta differenziazione, il medico deve raccogliere informazioni dal paziente e dai famigliari.

Altre cause possono essere rappresentate da una riduzione della quantità o della qualità del sonno, dall’assunzione di sedativi o altri farmaci, dalla presenza di malattie croniche (in particolare cardiovascolari o respiratorie) o disturbi metabolici.

Il sonno può risultare alterato anche quando il soggetto è affetto da depressione o dipendente dall’uso di sostanze stupefacenti o alcol.

Altre malattie che causano eccessiva sonnolenza durante il giorno, e che pertanto devono essere differenziate rispetto alle apnee ostruttive, sono la narcolessia e la sindrome delle gambe senza riposo.

Può essere dosato l’ormone stimolante la tiroide (FSH) per valutare il sospetto clinico di un adenoma ipofisario.

Apnea notturna o ansia

L’esecuzione della polisonnografia permette di distinguere le apnee notturne dalle manifestazioni di tipo psichiatrico legate all’ansia e agli attacchi di panico.

Apnea notturna: rischi per la salute

La prognosi delle apnee ostruttive è buona, a patto che sia istituito un trattamento efficace.

Se, al contrario, il disturbo non viene trattato correttamente o riconosciuto, l’alterazione dell’equilibrio del sonno e dell’ossigenazione del sangue (ipossia) può determinare gravi conseguenze. Le ripercussioni colpiscono diversi sistemi, tanto che i disturbi del respiro durante il sonno sono considerati ad alto rischio di morbilità.

Le apnee sono associate ad un rischio di morte essenzialmente da ipossia.

Apnee notturne e cuore

Si possono avere anomalie della frequenza cardiaca (aritmie). Il caso più grave è quello della fibrillazione atriale, una condizione che aumenta l’incidenza di eventi cardiovascolari (infarto miocardico) o cerebrovascolari (ictus) che possono determinare per il paziente un rischio di morte.

In particolare, le apnee ostruttive sono correlate ad un aumento del rischio di ictus pari a 3 volte rispetto alla popolazione generale.

Pressione alta

Si possono avere anomalie della frequenza cardiaca (aritmie). Il caso più grave è quello della fibrillazione atriale, una condizione che aumenta l’incidenza di eventi cardiovascolari (infarto miocardico) o cerebrovascolari (ictus) che possono determinare per il paziente un rischio di morte.

In particolare, le apnee ostruttive sono correlate ad un aumento del rischio di ictus pari a 3 volte rispetto alla popolazione generale.

Apnee notturne post intervento

In caso di intervento chirurgico si può avere un aumentato rischio di complicanze perioperatorie dovute all’effetto dell’anestesia, che causa ostruzione delle vie aeree dopo l’estubazione per il collasso dei muscoli della gola. Questi pazienti possono andare incontro a morte per arresto cardiaco.

Quando si verifica il picco del rischio (indiretto) di morte per OSAS?

Il picco di mortalità nei pazienti con apnee ostruttive è compreso fra i 55 ed i 65 anni.

Danni cerebrali

La causa della eccessiva sonnolenza durante il giorno è rappresentata dalla frammentazione del sonno. Il sistema nervoso centrale viene perturbato significativamente da questo fenomeno e risponde generando disturbi cognitivi e dell’umore.

Ansia, depressione, instabilità emotiva possono alterare la vita sociale e affettiva del paziente. Anche la rumorosità durante il sonno può partecipare a rendere la vita di coppia più difficile.

Apnea notturna: conseguenze psicologiche

Apnee notturne e lavoro

A causa del deterioramento cognitivo, aumenta il rischio di incidenti causati dall’insonnia.

La sonnolenza diurna è causa del 10-15% degli incidenti stradali che hanno come conseguenza morte o disabilità. Di questi, la persona alla guida nel 50% dei casi soffre di apnee ostruttive.

I pazienti devono essere avvisati di non mettersi alla guida e possono subire conseguenze professionali pesanti, in termini di avanzamento di carriera ma anche di rischio per la stessa vita.

Ripercussioni sistemiche

La sindrome delle apnee ostruttive può rappresentare un fattore di rischio importante per lo sviluppo di numerose malattie croniche quali:

• insufficienza renale
• obesità
• diabete (attraverso l’aumento della glicemia)
• steatopatia non alcolica, probabilmente a causa delle apnee intermittenti che provoca.

Apnea notturna: cure e trattamenti

Il trattamento di questa sindrome ha lo scopo di eliminare o ridurre le cause che determinano l’ostruzione, ovvero di controllare i fattori di rischio.

Viene istituito con l’obiettivo di ridurre il numero e l’intensità degli episodi di ipossia e frammentazione del sonno. Poiché le condizioni e le cause sono diverse, è necessario che il trattamento sia personalizzato sulla base delle esigenze del singolo paziente.

La persona che si sottopone a queste terapie viene considerata guarita quando i sintomi scompaiono e si ottiene una riduzione dell’indice apnea-ipopnea al di sotto di una certa soglia, fissata generalmente a 10 episodi per ora di sonno.

Dieta

La correzione delle abitudini e dei comportamenti dei pazienti incide sulla sintomatologia, ma non significativamente.

Dimagrire per migliorare le apnee notturne. Anche se è importante che le persone in sovrappeso recuperino il peso forma, la perdita di peso e la sopportazione di una dieta restrittiva possono essere molto difficili per la maggior parte degli individui che dormono poco o male e che sono assonnati durante tutta la giornata.

Malgrado sia stata proposta, e in qualche caso applicata, la chirurgia bariatrica e pur ottenendo un miglioramento della sintomatologia e dell’indice apnea-ipopnea, questi progressi sono molto inferiori rispetto a quelli che si possono raggiungere con la perdita di peso prodotta dalle restrizioni alimentari.

Occorre che la persona con apnee ostruttive eviti di assumere bevande alcoliche o sedativi, per prevenire l’eccessiva ipotonia dei muscoli della gola alla base delle ostruzioni respiratorie.

Sono attivi gruppi di sostegno e associazioni di pazienti che forniscono informazioni utili per la corretta applicazione degli schemi terapeutici prescritti.

Apnee notturne e AppleWatch

In un futuro prossimo la digital health ci permetterà, attraverso l’uso di uno wearable (un dispositivo indossabile) di rilevare in tempo reale la saturazione di ossigeno nell’emoglobina del sangue.

Oltre ad essere utile in tempi di COVID-19 per diagnosticare l’insufficienza respiratoria che, come ribadiscono i medici, deve spingere il paziente a rivolgersi alle strutture ospedaliere dedicate, questa funzione potrebbe essere utile per la gestione delle apnee notturne.

Terapia posizionale

Il paziente deve essere invitato a dormire su un fianco. Nei casi in cui sia difficile fargli mantenere questa posizione durante la notte, è possibile adottare un dissuasore di posizione che eviti che si metta supino.

Apnea notturna: farmaci

I trattamenti farmacologici sono volti sia a contrastare i sintomi che a correggere le cause del disturbo.

Il modafinil, un farmaco approvato in molti Paesi anche per il trattamento dell’eccessiva sonnolenza residua nell’apnea ostruttiva del sonno, in Italia è approvato solo per la sonnolenza diurna da narcolessia.

Altri composti, come gli antidepressivi triciclici, le xantine e il dronabinolo (un derivato della cannabis) sono stati utilizzati per trattare la sintomatologia della OSAS, ma non possono essere raccomandati di routine a causa dei dati non brillanti sull’efficacia e del basso indice terapeutico. Questo significa che la dose efficace è vicina a quella tossica ed un trattamento risulta quindi rischioso.

Terapie mediche

Dispositivi protesico-ortodontici

Questa terapia consiste nell’applicazione, durante la notte, di apparecchi ortodontici di avanzamento della mandibola e della lingua, che aumentano lo spazio retro-faringeo riducendo l’ostruzione.

Questi dispositivi possono essere utilizzati per trattare sia la roncopatia che l’apnea ostruttiva del sonno, nei casi da leggeri a moderati.

Terapia protesico-ventilatoria

Consiste nell’utilizzo notturno di un dispositivo in grado di generare una pressione positiva che viene applicata alle vie aeree superiori del paziente (quelle collassabili) attraverso una maschera posta sul viso. Rappresenta il trattamento di prima scelta nei pazienti con OSAS.

Le pressioni efficaci sono comprese fra 3 e 15 cm H₂O, ma la scelta della pressione non dipende dalla gravità del disturbo.

La pressione positiva può essere applicata in modalità continua (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) o intermittente (BILEVEL Positive Airway Pressure). Quest’ultima viene impiegata nelle persone con sindrome da obesità-ipoventilazione.

La CPAP forza il passaggio dell’aria nelle vie respiratorie, facilitando il respiro.

Indipendentemente dal miglioramento degli indici diagnostici, la CPAP riduce il deterioramento cognitivo e l’ipertensione e migliora la qualità della vita.

La terapia può avere una durata indefinita. Inoltre, durante il trattamento possono comparire effetti collaterali quali secchezza e irritazione della mucosa del naso, che in alcuni casi possono essere alleviati dall’uso di aria calda umidificata.

Generalmente il trattamento fallisce quando l’aderenza del paziente è bassa, cosa che si verifica specialmente nelle persone obese.

Stimolazione nervosa

Nei pazienti con malattia da moderata a grave che non rispondono alle altre terapie è possibile ricorrere alla stimolazione del nervo ipoglosso (detta anche stimolazione delle vie aeree superiori). Consiste nell’impianto di un dispositivo che attiva un ramo del nervo ipoglosso.

Altre terapie mediche

L’ossigenoterapia può migliorare l’ossigenazione del sangue, ma non sono disponibili dati che ne quantifichino i benefici. Inoltre, questo trattamento può intensificare la cefalea al risveglio.

Per quanto riguarda i dispositivi per la dilatazione nasale acquistabili in regime di libera vendita che si trovano in commercio per il trattamento della roncopatia, i dati sperimentali sulla loro efficacia sono insufficienti.

Apnea notturna: intervento chirurgico

La terapia chirurgica consiste nell’esecuzione di un intervento sulle prime vie aeree allo scopo di risolvere l’ostruzione e viene applicata nei pazienti che non rispondono alle altre terapie.

La chirurgia può essere diretta all’asportazione di tessuti ipertrofici che ostruiscono le vie aeree (come le tonsille o le adenoidi oppure ancora i polipi nasali) o alla loro riduzione (ad esempio il rimpicciolimento della lingua con l’intervento di glossectomia mediana, che si pratica in caso di macroglossia).

L’uvulopalatofaringoplastica è la procedura più diffusa. Comporta l’asportazione di una serie di porzioni di tessuto a livello della gola, per dilatare le vie aeree superiori.

Questo intervento può non avere successo nei pazienti con obesità di una certa gravità o nei quali il restringimento delle vie aeree non viene corretto dalla procedura.

Apnee notturne senza russare: è possibile?

Dopo la chirurgia, il paziente può continuare a soffrire di apnee ma non rumorose, perché non associate a roncopatia: in questi casi si possono verificare episodi di apnea grave che non trovano trattamento tempestivo.

La chirurgia può intervenire correggendo i fattori ostruenti, come accade per la deviazione del setto nasale e per l’avanzamento della mandibola (che si effettua in caso di micrognazia) o dello ioide (il piccolo osso che si trova alla base della lingua).

La tracheostomia è la manovra terapeutica più efficace per l’apnea ostruttiva del sonno, che viene tuttavia praticata come extrema ratio, nei pazienti colpiti dalla forma grave e affetti da gravi patologie cardiovascolari.

Come evitare di russare di notte e prevenire l’apnea notturna

Il mantenimento del peso forma è il miglior sistema di prevenzione delle apnee ostruttive.

Quindi, per raggiungere questo scopo, è possibile ricorrere a diete restrittive ed esercizio fisico. Inoltre:

1. L’eliminazione del fumo da sigaretta migliora l’efficienza delle vie respiratorie ed è certamente un fattore preventivo anche del russamento.
2. Evitare il consumo di alcol e l’ingestione di sedativi la sera previene l’ipotonia eccessiva della muscolatura della gola, contribuendo a ridurre il russamento.

Invece, l’utilizzo di dispositivi per la dilatazione nasale per migliorare la roncopatia non è supportato da sufficienti dati di efficacia. È consigliato, piuttosto, l’uso di dissuasori di posizione, che evitino che si dorma supini, posizione nella quale le apnee ed il russamento compaiono.

Fonti

1. Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. Una revisione sistematica e una meta-analisi – G.Musso et al – Obes Rev, 2013
2. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea – R.Doug McAvoy et al – New England Journal of Medicine, 2016.

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