Enfisema polmonare: cos’è, cause, sintomi e cure

L’enfisema polmonare è una malattia dell’apparato respiratorio che consiste in una progressiva e irreversibile dilatazione degli alveoli e in una riduzione della loro funzionalità. Quindi, l’enfisema porta, nel lungo periodo, ad una modificazione generale del tessuto polmonare. 

Colpisce il 2% circa della popolazione mondiale con sintomi che inizialmente tendono ad essere sottovalutati, quali la difficoltà respiratoria (dispnea), che compare dopo gli sforzi fisici, e la tosse produttiva. Inoltre, nel tempo, si aggiungono altre manifestazioni legate alla ridotta ossigenazione del sangue, come la cianosi, la sofferenza di alcuni organi e il deperimento organico.

Generalmente, i pazienti si rivolgono al medico quando l’enfisema è già in una fase avanzata e le difficoltà respiratorie sono presenti anche a riposo.

L’enfisema polmonare non è attualmente guaribile. Ma il suo sintomo principale, la dispnea, può essere controllato grazie alla somministrazione di farmaci (broncodilatatori, cortisonici e antibiotici), all’ossigenoterapia (che viene praticata quando subentra l’insufficienza respiratoria) e alla fisioterapia respiratoria. Inoltre, negli ultimi anni, si è fatta spazio in questo ambito anche la chirurgia, con interventi mininvasivi o, nei casi in cui l’organo è completamente compromesso, mediante il trapianto di polmone.

Ma nessun medicinale né procedura medica può migliorare la sintomatologia se il paziente non smette di fumare. Infatti, la rinuncia al fumo da sigaretta è la prima e più importante modifica dello stile di vita richiesta per controllare i sintomi dell’enfisema polmonare.

L’insieme dei trattamenti e delle abitudini previste per questa malattia possono fare molto per impedire che l’enfisema deteriori la vita sociale del paziente, creando le condizioni per uno stato di grave inabilità.

Che cos’è l’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare è una patologia cronica del polmone che comporta un’ostruzione delle vie respiratorie.

Cause diverse, ma che agiscono tutte in ultima analisi con meccanismo irritativo, innescano un processo di infiammazione a livello bronchiale e alveolare. Il protrarsi dello stimolo patogeno causa la liberazione di sostanze responsabili dell’ispessimento della parete dei bronchi e delle difficoltà respiratorie.

Per il paziente diventa sempre più difficile buttare fuori l’aria, perché questa è come intrappolata nei polmoni. Non dimentichiamo che la parola enfisema deriva dal greco ἐμϕυσάω, che significa soffiare dentro.

Perché è definito ostruttivo

L’ispessimento della parete bronchiale ostruisce di fatto il flusso dell’aria in entrata negli alveoli, e quindi provoca la dispnea. Allo stesso modo ostacola anche la sua uscita dagli alveoli, intrappolandola all’interno.

Il risultato è che gli alveoli sono sempre più grandi, che i setti che li separano gli uni dagli altri (setti interalveolari) vengono abbattuti. Quindi, si formano sacche di aria residua che riempiono i polmoni e non consentono l’ingresso di altra aria.

Inoltre, questa modificazione dell’apparato respiratorio si presenta in forme diverse, caratterizzate da sintomi e trattamenti a grandi linee comuni.

L’ostruzione bronchiale è responsabile delle difficoltà respiratorie e, nel tempo, della ridotta ossigenazione del sangue. Questo è un aspetto che può causare lesioni non trascurabili anche ad altri organi ed apparati, come il cervello.

Mentre inizialmente il fiatone compare solo durante o dopo l’esecuzione di sforzi fisici di un certo tipo, con il trascorrere del tempo può fare capolino anche a riposo. In genere, è proprio questo passaggio, fortemente impattante sulla qualità di vita, a determinare una maggiore consapevolezza della malattia da parte del paziente.

Diversi tipi di enfisema

L’enfisema propriamente detto è la malattia nella quale sono presenti sia la dilatazione alveolare che la rottura dei setti fra gli alveoli che la riduzione del volume (atrofia) polmonare.

La semplice dilatazione degli alveoli senza rottura dei setti che li separano né atrofia parenchimale configura l’enfisema polmonare impropriamente detto, che ha caratteristiche patogenetiche e terapeutiche differenti.

L’enfisema propriamente detto può, a sua volta, presentarsi come enfisema:

• polmonare acuto, compatibile con l’annegamento, con lo shock anafilattico (violenta reazione respiratoria di tipo allergico), la pertosse, uno sforzo fisico dirompente, un attacco d’asma particolarmente intenso. L’irrigidimento del tessuto polmonare che accompagna l’enfisema è una manifestazione tardiva della malattia: in questo caso, trattandosi di sintomi acuti, gli alveoli sono distesi ma i polmoni non hanno fatto in tempo a perdere la loro elasticità.
• Vicario (detto anche compensatorio): subentra quando una parte del polmone viene asportata oppure si retrae a causa di una patologia. A quel punto, gli alveoli residui si sovra-distendono per occupare lo spazio libero e generano l’enfisema.
• Senile (o atrofico): subentra nell’anziano, quando l’invecchiamento dei tessuti causa atrofia dei setti alveolari e il conseguente rigonfiamento degli alveoli.

Enfisema panacinare

Nell’enfisema panacinare tutte le porzioni dell’acino sono uniformemente distrutte. Questa forma può coinvolgere uno o più lobuli del polmone, compromettendo l’anatomia e la funzionalità sia dei bronchioli terminali (quelli che terminano direttamente negli alveoli) che degli acini, centrali e periferici, che si dilatano.

L’esordio dell’enfisema panacinare è relativamente precoce. La malattia compare fra i 30 ed i 40 anni, con una sintomatologia nella quale spicca la dispnea, che peggiora progressivamente e può essere o meno accompagnata dalla tosse, modesta quando presente.

Il tipico paziente con enfisema panacinare ha una figura magra, un aspetto debole e respira mantenendo la clavicola sollevata, per evitare di comprimere i polmoni e peggiorare le difficoltà nell’introduzione dell’aria. Negli stadi avanzati, respira a labbra increspate, per aumentare la pressione intrapolmonare ed evitare il collasso dinamico delle vie aeree.

Enfisema parasettale

L’enfisema parasettale (detto anche periacinare o acinale distale o superficiale) interessa gli acini periferici di uno o più lobuli localizzati vicino alla pleura, la membrana che riveste i polmoni e trasferisce su di essi il movimento di espansione e compressione generato dai muscoli respiratori.

Generalmente, questa malattia compare dopo la guarigione di infezioni polmonari come la tubercolosi o la sarcoidosi che hanno lasciato cicatrici nel tessuto polmonare e si sviluppa a partire da queste aree di fibrosi. Ma, può esistere in forma latente nei giovani colpiti da pneumotorace spontaneo.

Si tratta, comunque, di una forma relativamente rara.

Enfisema irregolare

Questa forma di enfisema interessa gli acini in maniera, appunto, irregolare. È solitamente associato a fenomeni di cicatrizzazione e rimane asintomatico per un lungo periodo di tempo.

Enfisema polmonare: epidemiologia

Le patologie respiratorie sono oggi fra le principali cause di mortalità a livello mondiale e la loro incidenza è in continuo aumento, tanto da essere alla base di 3 milioni di morti ogni anno.

Infatti, sono fra le prime cause di morte al mondo, dopo le malattie cardiovascolari e i tumori, e più del 55% dei casi di decesso per malattie respiratorie è attribuibile all’enfisema.

La forma di enfisema più diffusa è quella centroacinare, che rappresenta il 75-80% del totale dei casi.

Chi colpisce l’enfisema polmonare

In particolare, l’enfisema interessa circa il 2% della popolazione globale, circa 200 milioni di persone, di età prevalentemente superiore ai 40 anni.

Sembra essere una malattia soprattutto maschile, anche se negli ultimi anni, con la diffusione dell’abitudine al fumo fra le donne, i dati si stanno allineando. Ad esempio, nel nostro Paese, i fumatori sono per il 26,2% maschi e per il 22,2% femmine.

Enfisema polmonare e invalidità

Nel nostro paese si stima che l’enfisema sia alla base di circa 30.000 decessi ogni anno.

Ma i dati negativi non possono limitarsi al numero dei morti che questa malattia produce. L’enfisema polmonare determina una gravissima compromissione della qualità di vita di una popolazione di soggetti ancora più ampia, che trascorre un numero significativo di anni della propria vita in una condizione di invalidità.

Tutto questo ha un costo non indifferente per i bilanci dei singoli Stati. In Europa vengono spesi circa 100 milioni di euro l’anno complessivamente (il 6% del bilancio sanitario), tenuto conto dei trattamenti farmacologici, delle terapie mediche erogate e dei ricoveri ospedalieri, ma anche della perdita di ore di lavoro.

Anatomia dei polmoni: come sono fatti gli alveoli polmonari

Il polmone è suddiviso in aree indipendenti sia dal punto di vista morfologico che funzionale.

Dal punto di vista della fisiologia, questo aspetto è estremamente importante: significa che, se una porzione dell’organo viene messa fuori gioco da una patologia o un trauma, le altre possono continuare a funzionare.

Lobi, lobuli e acini

Il polmone destro è suddiviso in tre lobi, mentre quello sinistro in due. Infatti, la cassa toracica ospita in questa sede anche il cuore e ha meno spazio a disposizione per il polmone.

Poi, ogni lobo si suddivide in lobuli e ogni lobulo in acini.

Albero bronchiale

Il bronco principale entra in un lobo e, scendendo nella struttura elementare del polmone, si divide in bronchi di diametro sempre più piccolo. Lo sfioccamento dei bronchi in bronchi lobari, zonali e bronchioli descrive uno schema ramificato che viene definito albero bronchiale.

I bronchioli sono i bronchi di calibro minore: in particolare, i bronchioli respiratori terminano negli alveoli polmonari.

Scendendo nella ramificazione, la struttura dei bronchi si impoverisce di cartilagine e diventa sempre più sottile, arricchendosi di fibre elastiche e muscolari. La presenza di fibre elastiche e fibre muscolari permette il ritorno dei bronchi e degli alveoli alle loro dimensioni normali dopo l’espirazione.

Molti problemi respiratori nascono da un malfunzionamento di questo sistema. Ad esempio, l’asma è causata da uno spasmo di questa muscolatura, che rende difficile la respirazione.

Alveoli polmonari

Gli alveoli sono strutture anatomiche spugnose a forma di piccoli sacchetti, le cui pareti sono ricche di capillari, e che sono divisi fra loro da setti intralveolari.

Ogni polmone ne ha più di 150 milioni, per una superficie totale paragonabile a quella di un appartamento di medie dimensioni, 140 metri quadri. Attraverso questa superficie si realizzano gli scambi gassosi che consentono l’ossigenazione del sangue.

L’aria entrata nell’apparato respiratorio con l’inspirazione, riempie gli alveoli e cede ossigeno al sangue dei capillari presenti nella sottilissima parete alveolare. Se ne fa carico l’emoglobina, che contestualmente cede agli alveoli l’anidride carbonica, prodotto di scarto metabolico proveniente dalle cellule dei tessuti periferici.

Quindi, l’anidride carbonica viene espulsa con l’aria espirata e l’ossigeno trasportato ai tessuti, che lo utilizzano per le loro esigenze metaboliche.

Enfisema polmonare: cosa lo provoca

Cos’è l’alfa1-antitripsina

Quando viene inspirata aria contenente sostanze irritanti, come quelle presenti nel fumo da sigaretta o nell’inquinamento atmosferico, i bronchi reagiscono tentando di ripulire le vie respiratorie.

Per fare ciò producono una quantità di muco superiore a quella normale. Quindi, questo fenomeno scatena il riflesso della tosse, che permette l’espettorazione del muco contenente i residui esterni da eliminare.

Ma, se lo stimolo è occasionale, questo meccanismo si attiva, porta a termine la sua missione e si disattiva grazie a speciali interruttori e alla presenza di fattori protettivi, come l’alfa1-antitripsina.

Quando lo stimolo permane nel tempo, la produzione di muco non si interrompe. Quindi, la sua presenza in eccesso attiva speciali cellule del sistema immunitario che hanno il compito di fagocitare gli elementi provenienti dall’esterno per distruggerli grazie alla secrezione di sostanze tossiche. Fra questi “veleni” endogeni, anche alcune proteasi, ovvero enzimi che, come intuibile dal nome, spezzano le molecole delle proteine.

Se gli insulti patogeni si protraggono a lungo termine, è quindi proprio la reazione prodotta dall’organismo per difendersi dall’attacco a diventare nociva.

Infatti, se questo processo perdura, finisce con l’attaccare anche le proteine del tessuto polmonare, mettendole ko. L’enfisema polmonare è il risultato di uno squilibrio fra i meccanismi di protezione ed i fattori aggressivi.

In cosa consiste l’enfisema?

Una volta rilasciate, le molecole tossiche provocano un ispessimento della parete bronchiale, che restringe il calibro dei bronchi e ostruisce il passaggio dell’aria sia in entrata che in uscita dai polmoni.

La permanenza di volumi sempre maggiori di aria che non viene espulsa e a cui si sommano quelli in entrata distende le pareti degli alveoli. Gonfiandosi sempre di più, comprimono i capillari, generando un’ischemia nel tessuto a valle. La carenza di ossigeno e fattori nutritivi causa la morte per necrosi delle cellule, con conseguente distruzione dei setti che separano fra loro gli alveoli.  

Se la compressione sui vasi sanguigni si mantiene, la loro parete va incontro ad una forma di degenerazione (ialinosi) che ne compromette definitivamente la capacità di dilatarsi e tornare al calibro di partenza.

Tutte queste condizioni portano alla formazione di sacche d’aria sempre più ampie, nelle quali mancano le superfici per gli scambi gassosi: la saturazione di emoglobina nel sangue diminuisce.

Enfisema e fibrosi polmonare

Il ristagno di aria favorisce la proliferazione dei batteri.

Se, a queste condizioni già precarie, si somma un’infezione batterica, le conseguenze possono essere gravi.

Infatti, la presenza dei batteri, promuove, per le ragioni spiegate sopra, la secrezione di muco bronchiale, un fattore che peggiora la sintomatologia.

Se, ripetuto nel tempo, come accade per le infezioni respiratorie ricorrenti, induce uno stato di infiammazione cronica che può evolvere verso la fibrosi polmonare.

Enfisema bolloso

Normalmente, i muscoli respiratori si contraggono, aprono le coste, che dilatano i polmoni.

Il movimento viene trasmesso dalle coste ai polmoni attraverso la membrana che li riveste, la pleura. Questa è formata da un foglietto esterno (pleura parietale), attaccato alle coste, e da un foglietto interno (pleura viscerale), che aderisce ai polmoni. Fra i due foglietti, scorre solo un velo di fluido lubrificante, il liquido pleurico.

Quando il volume di questo liquido aumenta a causa di un’infezione (pleurite) oppure l’aria finisce nello spazio pleurico (pneumotorace), i foglietti perdono aderenza fra loro e non riescono ad aprire i polmoni per consentire la corretta respirazione.

Cos’è l’enfisema a bolle?

Nelle fasi avanzate dell’enfisema polmonare, i polmoni sono molto voluminosi, per la presenza di grandi volumi di aria che non riesce ad essere espulsa dai polmoni, ma di peso inferiore e di consistenza soffice. I polmoni sono anche meno elastici rispetto al normale e di colorito pallido, a causa della minore presenza di sangue e della maggiore presenza di aria.

Inoltre, gli alveoli sono dilatati, con i setti separatori distesi o rotti e in gran parte uniti fra loro.

Si formano delle bolle gassose in sede sottopleurica, del diametro che può raggiungere il centimetro. E’ questo aspetto ad attribuire il nome alla patologia in questo stadio.

La confluenza di tutti gli spazi bollosi porta alla formazione di blebs prima, e bolle giganti poi, per lo più confinate lungo i bordi superiori del polmone. Sono spesso responsabili dell’insorgenza dello pneumotorace, la raccolta di aria nello spazio pleurico. Questo fenomeno rende molto difficile la respirazione.

Enfisema paracicatriziale

Dopo una patologia polmonare che ha causato la morte per necrosi di una parte del tessuto di questi organi, il corpo deposita tessuto cicatriziale, allo scopo di rimarginare la ferita che si è creata.

In corrispondenza della cicatrice, le cellule non sostituiscono le cellule polmonari morte nello svolgimento della stessa funzione. Formano un tessuto molto meno elastico, rigido, incapace di adattarsi alle modificazioni di volume richieste per una respirazione fisiologica.

Questo fenomeno viene definito fibrosi polmonare. Più è estesa la porzione di tessuto fibrotico, più è marcata la riduzione della funzionalità polmonare.

Inoltre, nella sede della cicatrice, possono formarsi aree enfisematose, che compongono il cosiddetto enfisema paracicatriziale, che peggiora ulteriormente la sintomatologia.

Enfisema polmonare: cause

L’enfisema, come spiegato nei paragrafi precedenti, è il risultato di uno squilibrio fra i fattori chimici esterni responsabili dell’irritazione polmonare (di cui il fumo è largamente il più importante, insieme agli inquinanti ambientali) e quelli protettivi, interni all’organismo, deputati alla riparazione dei tessuti.

I fattori riparativi sono sostanze antiossidanti che si oppongono all’azione delle proteasi. Fra questi, la alfa1-antitripsina, una sostanza presente in quantità variabile nel sangue di ognuno di noi per cause genetiche.

Proprio questo aspetto giustifica risultati diversi in persone esposte agli stessi fattori. Sappiamo che persone che fumano lo stesso numero di sigarette per lo stesso numero di anni possono avere quadri polmonari anche molto differenti fra loro.

I casi di enfisema in soggetti di età relativamente giovane, intorno ai 40 anni, sono generalmente correlati ad un dosaggio basso nel sangue della alfa1-antitripsina.

Fattori di rischio

Il fumo, sia attivo che passivo, è il principale fattore di rischio dell’enfisema polmonare.

Gli effetti prodotti dal fumo possono manifestarsi anche molto precocemente nel tempo. Inoltre, vivere in aree adiacenti a zone industriali rappresenta un altro importante fattore che espone ad un maggiore rischio di sviluppo della malattia. Quindi, l’azione degli inquinanti atmosferici si somma a quella del fumo e moltiplica i danni.

Fra le condizioni più pericolose, anche:

• esposizione professionale a fumi
• polveri o vapori irritanti
• infezioni polmonari ricorrenti (che favoriscono la secrezione cronica di muco)
• asma bronchiale.

Un altro importante fattore di rischio è il deficit di alfa1-antitripsina, il fattore protettivo che permette ai polmoni di detossificare le sostanze nocive inalate.

Come si manifesta l’enfisema polmonare: scopri i sintomi

I sintomi dell’enfisema variano a seconda dello stadio nel quale si trova la malattia. 

Il sintomo più importante nel paziente affetto da enfisema polmonare è la dispnea, la difficoltà respiratoria. La dispnea è la percezione fastidiosa del proprio modo di respirare, la sensazione di non riuscire a far entrare l’aria nei polmoni, la fame d’aria che blocca il paziente.

Si tratta del sintomo tipico dei disturbi respiratori ostruttivi.

All’inizio compare solo durante uno sforzo intenso, ma nelle fasi più avanzate può essere presente anche a riposo.

Quindi, per compensare le difficoltà nell’introduzione di aria nei polmoni, i pazienti iniziano a respirare secondo una particolare modalità detta a polmoni pieni.

Ma, con il trascorrere del tempo, l’aria intrappolata nei polmoni aumenta di volume, impedendo l’ingresso all’aria nuova. Per questa ragione, basta un’attività fisica di lieve intensità per generare insufficienza respiratoria.

Pazienti blue bloater e pink buffer

Le persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva, una malattia che somma all’enfisema la condizione di bronchite cronica, possono avere una prevalenza di una componente rispetto all’altra.

Se prevale la bronchite, i pazienti vengono definiti blue bloater (BB), perché caratterizzati dalla cianosi (blue) delle labbra e delle unghie e dal gonfiore (bloat).

Invece, se è preponderante l’aspetto enfisematoso, rientrano nella categoria dei cosiddetti pink puffer (PP), perché mantengono il colorito roseo (pink) ma hanno una marcata dispnea (puffer, dall’inglese significa che soffia).

Come evolve l’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare evolve sempre verso l’insufficienza polmonare, che può essere latente, manifesta oppure totale.

Negli anni la dispnea genera modificazioni evidenti della gabbia toracica, che assume una conformazione definita a botte. Il paziente ha la classica postura a spalle sollevate, che gli attribuisce, quando è vestito, una forma ad attaccapanni dimenticato nella giacca. Questa postura rappresenta il tentativo del malato di compensare la difficoltà respiratoria, promuovendo l’ingresso di aria nei polmoni.

Gli ostacoli al flusso dell’aria nelle vie respiratorie rendono il respiro rumoroso e sibilante: si dice che il paziente respira con sibilo durante la marcia.

Il paziente ha tosse cronica produttiva, con una quantità di muco relativamente elevata, specialmente se all’enfisema si sovrappone la bronchite cronica (configurando la broncopneumopatia cronica ostruttiva).

La rottura dei setti interalveolari crea grosse bolle d’aria nei polmoni, portando alla formazione del cosiddetto enfisema bolloso, una delle condizioni che favoriscono lo pneumotorace e quindi il collasso del polmone.

La frequenza respiratoria, ossia il numero degli atti respiratori nell’unità di tempo, è scarsa e la fase di espirazione aumenta progressivamente di durata. Maggiore è anche lo sforzo richiesto al muscolo diaframma, il principale muscolo respiratorio, che nel tempo riduce la sua escursione e dunque la sua funzionalità.

La frequenza cardiaca aumenta (tachicardia) nel tentativo di compensare la scarsa ossigenazione del sangue. Il paziente riesce a compiere sforzi sempre più limitati.

Negli stadi avanzati, quando la funzione respiratoria è in larga parte compromessa, le labbra e le unghie possono diventare cianotiche: generalmente, in questa fase, si rende indispensabile la somministrazione dell’ossigeno, per prevenire danni seri ad organi come il cuore e il cervello.

Il paziente perde l’appetito e dimagrisce. Possono essere presenti stati psicologici alterati e sintomi di ansia o depressione.

Qual è l’aspettativa di vita del paziente con enfisema?

L’evoluzione della malattia dipende da numerosi fattori:

• stato di salute generale del paziente
• eventuale presenza di malattie concomitanti (come la bronchite cronica, le infezioni respiratorie ricorrenti)
• effettivo allontanamento dei fattori di rischio.

In generale, l’aspettativa di vita è stimata attorno ai 10 anni dal momento della diagnosi.

Di enfisema polmonare si muore?

La morte delle persone colpite da questa malattia non si verifica per l’enfisema polmonare tout court, ma per l’insufficienza respiratoria correlata agli stadi avanzati della malattia, che le rende complessivamente più vulnerabili anche allo sviluppo di altre patologie.

Pneumotorace e pneumomediastino

La rottura dei setti interalveolari e la distruzione degli acini polmonari che si trovano a contatto con la pleura, che si verificano nei casi avanzati e gravi di enfisema polmonare, provocano il passaggio di aria nello spazio pleurico. La perdita di contatto fra i foglietti pleurici determina il collasso del polmone, una condizione detta pneumotorace spontaneo.

L’enfisema mediastinico, o pneumomediastino, è una condizione nella quale è presente aria libera nel mediastino, lo spazio compreso fra i polmoni.

Quando la parete alveolare si rompe, l’aria si insinua anche lungo l’albero bronchiale, verso l’ilo polmonare, il punto in cui i bronchi entrano nei polmoni, e rompe la pleura viscerale, il foglietto pleurico interno, quello che aderisce al polmone. Il tessuto mediastinico è particolarmente soffice e non oppone resistenza al passaggio dell’aria, che si accumula nello spazio mediastinico.

Se la pressione dell’aria nel mediastino aumenta bruscamente, anche la pleura parietale mediastinica (il foglietto esterno) può rompersi: in questo caso si parla di pneumotorace.

Cos’è l’enfisema sottocutaneo?

In caso di pneumomediastino, dallo spazio compreso fra i polmoni le bolle di aria possono fluire sottocute, causando il cosiddetto enfisema sottocutaneo.

Si tratta di una condizione che viene descritta con un’espressione anglosassone, rice crispies, perché produce un crepitio simile a quello generato dal riso soffiato a contatto con il latte.

Ripercussione sul cuore

Le alterazioni che si creano nella circolazione sanguigna polmonare determinano un aumento della pressione all’interno delle arterie polmonari (ipertensione polmonare).

La distruzione del tessuto alveolare e polmonare, in generale, crea forti resistenze al passaggio del sangue dal cuore ai polmoni, generando un accumulo retrogrado verso il cuore ed un ingrossamento della parte destra di questo organo (cuore polmonare).

Come diagnosticare l’enfisema polmonare  

In genere, la diagnosi di enfisema viene posta quando la malattia è già in fase tardiva.

Infatti, negli stadi iniziali, i pazienti tendono a non attribuire peso ai sintomi e a gestire la manifestazione principale della malattia, la dispnea, eliminando tutti gli sforzi fisici.

Quindi, l’adeguamento dello stile di vita in senso compensativo riduce ulteriormente l’attività fisica che il paziente pratica, peggiorando la sua capacità polmonare e, in ultima analisi, creando un circolo vizioso che acuisce la sintomatologia.

L’anamnesi del paziente e il racconto che questi fa dei suoi sintomi orientano già il medico verso la diagnosi.

La successiva visita, con l’auscultazione toracica e la percezione dei rumori caratteristici dovuti alla anomala distribuzione dell’aria nei polmoni, permette di comporre un quadro più chiaro.

Esami da fare

È la radiografia del torace a fornire dati significativi, soprattutto per quanto riguarda l’esclusione delle altre patologie che possono causare la dispnea.

La conferma della diagnosi arriva generalmente con la TC ad alta risoluzione (HRTC). E’ un esame con sensibilità molto elevata attraverso il quale è possibile apprezzare le modificazioni polmonari tipiche della patologia anche quando la malattia è in fase iniziale e le alterazioni sono invisibili alla radiografia.

La malattia viene valutata anche con le prove di funzionalità respiratoria, come la spirometria e il test della diffusione polmonare del monossido di carbonio. Questi esami permettono di:

• misurare volumi e flussi polmonari
• stabilire la gravità, la progressione e la prognosi della malattia.

Fra queste procedure, il test del cammino a 6 minuti valuta il grado di tolleranza allo sforzo fisico e monitora l’efficacia del programma di riabilitazione respiratoria.

Esami del sangue per valutare gli scambi gassosi

Alcuni esami che si effettuano sul sangue permettono di valutare lo stato degli scambi gassosi e comprendere quanto le pareti alveolari siano state intaccate dalla malattia.

Fra questi, l’emogasanalisi arteriosa. E’ un prelievo di sangue arterioso ottenuto da un’arteria del polso, che consente di misurare la concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. E’ una procedura eseguita specialmente in situazioni di urgenza.  

Quando l’enfisema compare in età relativamente giovane (intorno ai 45 anni) oppure in assenza dei classici fattori di rischio viene eseguito il dosaggio dell’alfa1-antitripsina e la ricerca di eventuali mutazioni genetiche.   

Enfisema polmonare: come si cura

Vale la pena di ricordare un aspetto fondamentale del trattamento dell’enfisema polmonare.

Senza l’interruzione del fumo da sigaretta non esiste un trattamento medico o farmacologico che consenta un miglioramento clinicamente apprezzabile.

Per la cura di questa malattia sono disponibili farmaci che non possono riparare il danno strutturale ma sono in grado di alleviarne i sintomi e rallentarne la progressione.

Quindi, la terapia non è solo rivolta al controllo dei sintomi tipici della malattia, ma anche alla prevenzione delle sue riacutizzazioni infettive.

L’approccio chirurgico con le tecniche endoscopiche è una conquista recente, che tuttavia può essere applicata solo a pazienti selezionati.

Quali farmaci per curare l’enfisema polmonare

Per trattare le difficoltà respiratorie causate dall’enfisema, vengono prescritti farmaci broncodilatatori per via inalatoria, formulati come spray predosati o aerosol.

I broncodilatatori fanno sì che la muscolatura liscia dei bronchi si rilasci e che l’aria fluisca con più facilità nei polmoni e dai polmoni verso l’esterno.  

Questi medicinali appartengono a tre categorie:

• beta2-agonisti
• metilxantine (teofillina ed aminofillina)
• anticolinergici.

Infatti, l’uso dei broncodilatatori non produce sempre risultati positivi nei test di funzionalità respiratoria, ma porta quasi sempre ad un miglioramento della dispnea e quindi della qualità di vita del paziente.

In caso di infezioni polmonari, generalmente causate da batteri quali lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis, devono essere somministrati antibiotici per via sistemica.

Possono essere usate molecole ad ampio spettro, come l’amoxicillina o le tetracicline, ma oggi, a causa della diffusione di microorganismi resistenti a molti antibiotici, è necessario individuare al più presto una terapia mirata. Dunque, i pazienti vengono sottoposti ad esame dell’espettorato con coltura e antibiogramma, che permette di trovare l’antibiotico più adatto.

Inoltre, per trattare l’enfisema vengono anche usati i cortisonici per via inalatoria, farmaci ad alto potere antinfiammatorio che permettono un controllo efficace della dispnea.

Terapie mediche

Generalmente, a causa dell’enfisema, si viene a creare un circolo vizioso in base al quale il soggetto colpito ha una minore disponibilità di aria e tende a ridurre la propria attività fisica per compensare questa condizione. Un fenomeno che peggiora ulteriormente la capacità respiratoria.

La riabilitazione respiratoria e la somministrazione di ossigeno, laddove necessaria, interrompono questo loop.

Riabilitazione respiratorie

La riabilitazione respiratoria è costituita da una serie di interventi finalizzati all’ottenimento e al mantenimento del massimo livello possibile di indipendenza e di integrazione sociale.

Nel tempo, il paziente acquisisce la consapevolezza che la sua difficoltà respiratoria è un problema che può affrontare e gestire.

Esercizi per l’enfisema polmonare

Nell’ambito del trattamento riabilitativo può essere praticata la fisioterapia respiratoria. Permette al paziente di imparare tecniche di ginnastica respiratoria per migliorare la tolleranza agli sforzi e per poter contrastare la dispnea.

Attraverso queste procedure gli operatori sanitari coinvolti cercano di correggere gli errori commessi dal paziente durante la respirazione, come quello della respirazione a pieni polmoni, che mantiene volumi notevoli di aria residua nei polmoni e peggiora la dispnea.

Un passo importante è anche quello di ridurre l’ansia generata dai rumori prodotti durante la respirazione: il trainer insegna al paziente a conoscere il proprio respiro e ad ascoltarne i suoni senza agitarsi.

Inoltre, in questa sede vengono forniti alle persone con enfisema strumenti per il controllo della dispnea, da mettere in atto non appena insorge, come il rilassamento muscolare e la respirazione lenta controllata.

Ossigenoterapia

L’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (O2-LTO) è la somministrazione in continuo o intermittente di ossigeno proveniente da una bombola attraverso una maschera.

Non si tratta, dunque, di una terapia invasiva come quella che viene praticata in ospedale quando l’insufficienza respiratoria deve essere trattata in acuto inserendo una cannula nel naso o nella trachea del paziente, la cosiddetta ventilazione meccanica invasiva.

Nel caso sia necessaria solo di notte, viene definita ventilazione notturna non invasiva (BIPAP).

Quando subentra l’insufficienza respiratoria, l’ossigenoterapia contribuisce a ridurre le conseguenze che la carenza di ossigenazione del sangue può avere sugli altri organi e apparati.

L’ossigeno deve essere somministrato nelle quantità prescritte dallo pneumologo, sulla base dei valori di ossigeno rilevati tramite emogasanalisi.

Intervento chirurgico

Alla chirurgia tradizionale si ricorre in caso di grave compromissione polmonare, tenuto conto dell’alto livello di invasività e del rischio di mortalità correlato.

In alcuni pazienti è possibile praticare la riduzione polmonare, ossia l’asportazione della parte di polmone iperdistesa dall’enfisema per permettere alla porzione restante di respirare meglio.

Oppure la bullectomia, la rimozione più precisa dell’area malata. Ma, nei casi più compromessi, rimane il trapianto di polmone, che può essere mono o bilaterale.

Tuttavia, con lo sviluppo delle tecniche meno invasive, la chirurgia dell’enfisema si è mostrata efficace nel miglioramento della funzionalità respiratoria, della qualità di vita e del tasso di mortalità, sebbene queste procedure possano essere applicate solo ad alcune categorie di pazienti. 

L’approccio mininvasivo si basa sull’inserimento della strumentazione chirurgica nelle vie respiratorie con l’aiuto di un fibrobroncoscopio. Infatti, l’intervento non richiede dunque l’apertura del torace.

Vengono posizionate valvole endobronchiali unidirezionali che si chiudono durante l’inspirazione, bloccando l’ingresso dell’aria nell’area affetta dall’enfisema e si aprono durante l’espirazione, consentendone l’uscita. Questo sistema porta allo sgonfiamento del polmone.

Questo intervento può essere praticato solo in centri specializzati ed è utile soprattutto quando le lesioni enfisematose sono distribuite a macchia di leopardo.

Come migliorare l’enfisema polmonare: stile di vita per prevenire

Senza l’astensione dal fumo di sigaretta qualsiasi tipo di trattamento, medico, chirurgico o farmacologico, non produce effetti positivi sulla sintomatologia e sulle alterazioni polmonari associate all’enfisema.

L’attività fisica, declinata proporzionalmente alle condizioni del paziente, deve essere praticata. Da questo punto di vista è importante seguire le terapie mediche prescritte, che comprendono sia la riabilitazione respiratoria che l’ossigenoterapia, per avere gli strumenti necessari ad affrontare il movimento.

Mentre inizialmente la dispnea subentra solo a seguito di sforzi fisici di un certo livello, con il tempo può comparire anche a riposo. Quindi, diventa sempre più difficile, per il paziente, muoversi. L’apprendimento delle tecniche di controllo della respirazione, di svuotamento dei polmoni e di miglioramento della consapevolezza del respiro aiuta a mantenere il corpo attivo e a prolungare il più possibile l’autonomia della persona malata.

Mantenere il corpo nei limiti del peso forma è di grande aiuto nel favorire il movimento e nel contrasto alla sedentarietà.

Occorre anche prevenire le infezioni polmonari, che soprattutto dopo una certa età possono essere acquisite con maggiore facilità. E’ possibile farlo con le vaccinazioni, sia l’antinfluenzale che l’antipneumococcica. Infatti, lo scopo di queste immunizzazioni è prevenire che subentri una polmonite dovuta ad un agente patogeno, che rischierebbe di peggiorare ulteriormente il quadro clinico dell’enfisema e creare le condizioni per una insufficienza respiratoria acuta.

Fonti

1. Enfisema polmonare: anatomia patologica – E. Maiorano – Policlinico di Bari
2. Enfisema polmonare – Unità di Tabaccologia, Università La Sapienza di Roma
3. Aspetti della broncopneumopatia cronica ostruttiva – Paggiaro, Vagaggini – Università di Pisa.

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