Aneurisma: cos’è, classificazione, tipi, cause, fattori di rischio, trattamenti, decorso e prevenzione

L’aneurisma è una patologia spesso asintomatica, ma potenzialmente letale. La sua conseguenza più grave è la rottura, con versamento di sangue nella cavità toracica, addominale o a livello intracranico.

Cos’è un aneurisma

Con questo termine si intende comunemente in medicina una dilatazione anomala di un tratto di un’arteria.

Epidemiologia degli aneurismi

Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, si registrino più di 25.000 decessi per rottura di un aneurisma. Alcuni studi hanno dimostrato una prevalenza dell’1-2% nel genere maschile sopra i 50 anni. La mortalità intra-ospedaliera è stata stimata intorno al 40%, mentre quella extra-ospedaliera si aggira attorno al 60-80%.

Invece, in Italia, si stima che l’incidenza di aneurismi cerebrali nella popolazione sia di circa il 2–3%. Tuttavia la maggior parte di quest’ultimi è di piccole dimensioni (entro 4 mm).

Aneurisma: classificazione

Gli aneurismi possono essere veri o falsi. Un aneurisma vero è costituito, almeno in parte, da un segmento di un vaso sanguigno o, nel caso di aneurismi ventricolari, da tessuto miocardico. Al contrario, un aneurisma falso è formato da tessuto connettivo che incapsula un ematoma.

Gli aneurismi veri possono essere classificati in base a:

• posizione
• forma
• eziologia.

Inoltre, possono apparire in arterie, vene o nel cuore, come ad esempio le pareti del ventricolo sinistro. Invece, gli aneurismi venosi sono molto rari, un esempio è l’aneurisma del Galeno, una malformazione vascolare congenita nel cervello.

Aneurismi arteriali: l’aorta

Gli aneurismi possono verificarsi in qualsiasi vaso sanguigno, ma di solito si formano nel tratto addominale o toracico dell’aorta, il principale vaso sanguigno che trasporta il sangue dal cuore, o nelle arterie che nutrono il cervello.

L’aorta si occupa di portare sangue ossigenato dal cuore al resto del corpo.

Per avere un’idea della sua anatomia, è bene ricordare che essa origina dal ventricolo sinistro del cuore, inizia con un tratto ascendente, seguito dall’arco aortico e da un tratto discendente. E’ proprio questo ultimo tratto che, attraversando il torace, ne prende il nome (aorta toracica). Poi, essa continua nell’addome, e infine si dirama in due segmenti, l’arteria comune iliaca destra e la sinistra, (tratti che però non sono soggetti alla formazione di aneurismi).

In un adulto, l’aorta misura normalmente da 2 a 3 centimetri di diametro, a seconda delle dimensioni e del sesso della persona. L’aorta è formata da tre strati:

• Intima, lo strato interno
• Media, lo strato intermedio
• Avventizia, lo strato esterno.

Quindi, un aneurisma aortico si verifica quando una sezione dell’aorta è permanentemente dilatata o espansa fino ad almeno il 50 percento delle sue dimensioni normali.

Gli aneurismi dell’aorta addominale sono molto più comuni degli aneurismi dell’aorta toracica e più comuni negli uomini e nelle persone di età superiore ai 65 anni.

Inoltre, alcuni studi hanno evidenziato come il 28% delle persone che avevano un aneurisma dell’aorta addominale aveva anche un aneurisma dell’aorta toracica.

Aneurisma dell’aorta toracica

Si verifica nella porzione dell’aorta situata nel torace sopra il diaframma, il muscolo a forma di cupola che ci aiuta nella respirazione.

Come gli aneurismi dell’aorta addominale, gli aneurismi dell’aorta toracica non sempre causano sintomi in circa il 50% delle persone. Esistono diversi tipi di aneurismi dell’aorta toracica, a seconda di dove si trovano:

• aorta ascendente, nell’arco aortico
• aneurismi toracici discendenti o aneurismi toraco-addominali.

Una conseguenza comune di aneurisma dell’aorta toracica si verifica quando le pareti si indeboliscono ed il tratto vicino al cuore si allarga, impedendo la corretta chiusura della valvola tra lo stesso e l’aorta e consentendo al sangue di refluire nel cuore. Un altro tipo meno comune di aneurisma dell’aorta toracica si sviluppa nella parte superiore della schiena e si verifica a seguito di un trauma al torace.

Aneurisma dell’aorta addominale

Sebbene quando il suo diametro supera i 3,5 centimetri abbia maggiori probabilità di rompersi, il rischio di rottura sotto i 5,5 centimetri è di circa l’1% all’anno.

Gli aneurismi maggiori di 5,5 cm vengono trattati con l’impianto di uno stent di riparazione endovascolare o con la chirurgia. Invece, quelli più grandi di 7 centimetri comportano il più alto rischio di rottura, tra il 20 e il 40 percento. Gli aneurismi dell’aorta addominale possono variare notevolmente in termini di:

• dimensioni
• forma
• grado.

Sebbene possano assumere una forma fusiforme o sacculare, possono avere le caratteristiche di entrambi.

Aneurismi cerebrali

Un aneurisma cerebrale è un tratto debole o sottile in un’arteria cerebrale. Nel corso del tempo, la pressione sanguigna elevata crea un’usura della parete dell’arteria e provoca la formazione di un rigonfiamento. Quindi, un aneurisma cerebrale può premere su un nervo o sul tessuto circostante, diventando progressivamente più debole ed alla fine esplodendo. Può verificarsi un’emorragia intracerebrale, quando il sangue defluisce nel cervello stesso, o un’emorragia subaracnoidea, cioè con sanguinamento nello spazio tra il cranio e il cervello.

Alcuni sintomi di un aneurisma cerebrale includono:

• forte mal di testa, descritto come il peggior mal di testa mai avuto
• pupille dilatate
• visione offuscata o doppia
• dolore sopra e dietro un occhio
• debolezza
• intorpidimento
• difficoltà a parlare.

Esistono due tipi di aneurismi cerebrali: sacculari e fusiformi.

Aneurisma sacculari

Gli aneurismi sacculari sono il tipo più comune di aneurismi cerebrali. Sono anche indicati come aneurismi “a forma di bacca” perché nel punto in cui un’arteria si divide in due rami si forma un piccolo sacco che si riempie di sangue. Gli aneurismi sacculari sono anche la causa più comune di emorragie subaracnoidee, che possono portare a:

• ictus
• danni cerebrali
• morte.

Aneurisma fusiforme

Un tipo meno comune di aneurisma cerebrale, e meno probabile che si rompa, è l’aneurisma fusiforme. Un aneurisma fusiforme è un rigonfiamento simmetrico ai lati della parete arteriosa.

Aneurismi periferici

La dilatazione di un vaso periferico può causare coaguli ed interrompere il flusso sanguigno ad un organo vitale oppure può rompersi e causare gravi emorragie con compressione dei tessuti adiacenti. Gli aneurismi periferici sono generalmente genetici e sono rari. Ad esempio, un aneurisma popliteo è il tipo più comune di aneurisma periferico e si sviluppa dietro il ginocchio. Altri tipi di aneurismi periferici includono le arterie:

• splenica, che si sviluppa vicino alla milza;
• mesenterica, che trasporta il sangue all’intestino;
• femorale, di solito vicino all’inguine;
• carotide del collo;
• viscerale all’intestino o ai reni.

Cause

Le cause dell’aneurisma possono essere diverse, a seconda della sede anatomica. Per questo motivo ritroviamo cause genetico-ereditarie o sindromi da malformazioni congenite (es. Sindrome di Marfan, di Ehlers-Danlos, ecc.), specialmente nel tratto ascendente.

Mentre per i segmenti toracici e addominali, la causa principale è da ricondursi a modificazioni aterosclerotiche, cioè dovute a depositi di colesterolo. In ultima istanza possiamo annoverare alcune infezioni (fungine, tubercolari), se pur con minore incidenza.

Alcuni studi hanno dimostrato come l’aneurisma addominale sia più frequente di quello toracico.

A livello microscopico, la causa principale della formazione di aneurismi è da ricollegarsi all’assottigliamento delle pareti del vaso con conseguente cedimento delle stesse, che risultano in un tratto rilassato, dilatato, di un vaso molto importante nell’apparato cardio-circolatorio.

A livello microscopico, è nello strato medio ed esterno (media ed avventizia) dell’aorta, che, di fatto, iniziano ad infiltrarsi cellule infiammatorie che provocano la proteolisi (distruzione), dello strato muscolare di sostegno del vaso.

Aneurisma: fattori di rischio

Alcuni studi hanno evidenziato fattori di rischio quali:

• predisposizione familiare
• età avanzata (sopra i 65 anni in particolare)
• sesso maschile
• tabagismo
• ipertensione arteriosa
• valori alti di colesterolo/trigliceridi
• razza caucasica.

Anche preesistenti patologie a carico dell’apparato cardio-circolatorio possono essere annoverate tra i fattori che predispongono alla formazione di aneurisma dell’aorta addominale, ad eccezione però, del diabete mellito.

Come poter riconoscere un aneurisma dell’aorta?

Come già detto, è bene precisare che la maggior parte degli aneurismi è totalmente asintomatica.

Invece, la sua conseguenza più temuta, la lacerazione fino alla rottura, rappresenta una varietà di segni e sintomi.

Ad esempio, in alcuni casi:

• profondo dolore toracico, sternale e/o retrosternale,
• tosse secca persistente ed emottisi (tosse con essudato sanguinolento).

Sono alcuni dei principali sintomi che ritroviamo nell’aneurisma toracico.

Al contrario, un dolore costante o improvviso al centro dell’addome, potrebbe essere sintomo di una lacerazione addominale. In alcuni casi addirittura, un aneurisma addominale intatto può risultare sensibile alla palpazione come una massa tonda nella zona vicina all’ombelico.

Tuttavia, è bene precisare che i sintomi non sono specifici, motivo per cui il medico si propone di fare un’accurata diagnosi differenziale con altre patologie quali:

• infarto miocardico
• pneumopatia
• addome acuto ecc.

Diagnosi dell’aneurisma

La diagnosi si avvale dell’aiuto di alcuni strumenti di diagnostica per confermare il sospetto clinico.

Molto spesso la diagnosi di aneurisma addominale viene fatta con l’esecuzione di esami di routine per altre patologie. Oppure, un paziente che si presenta d’urgenza per dolore toracico o addominale, insieme ad un quadro clinico suggestivo.

Nel caso in cui il medico sospetti una rottura d’aneurisma, verrà sottoposto, in prima istanza, ad un’ecografia addominale o ad una radiografia del torace, quest’ultima rappresentando la metodica di elezione per la visualizzazione dell’aorta toracica.

Anche l’ecografia transesofagea, insieme alla TAC con metodo di contrasto (Angio-TAC), ed all’Angio-risonanza, rappresentano le metodiche d’elezione per una diagnosi rapida e sicura.

Aneurisma in gravidanza

In gravidanza, la rottura dell’aorta è una situazione estremamente rara.

In particolare nel terzo trimestre, o nel primo periodo post-partum, alcuni fattori emodinamici possono modificarsi, come la capacità di coagulazione del sangue o la compressione delle arterie iliache che devono sopportare il peso dell’utero, con conseguente aumento di pressione.

Anche i fisiologici sbalzi ormonali di estrogeno e progesterone possono contribuire all’assottigliamento dello strato della “media” dell’aorta, in particolare in soggetti già predisposti, motivo per cui alcuni specialisti raccomandano di effettuare screening già dalle prime settimane di gestazione.

Terapia

La terapia dell’aneurisma dell’aorta può essere conservativa o chirurgica.

L’approccio conservativo, quindi farmacologico, si premette di rallentare la dilatazione dell’aneurisma e prevenire la rottura dello stesso.

Farmaci

A tal proposito, il controllo dell’ipertensione arteriosa costituisce un buon target terapeutico. Poi, alcuni studi hanno evidenziato alcuni farmaci ad effetto positivo sul blocco della crescita degli aneurismi, come ad esempio:

• Doxiciclina: antibiotico ad ampio spettro forse implicato nella preservazione dello strato muscolare;
• Ciclosporine, forse responsabili del blocco dell’infiammazione nelle pareti dell’aorta.

Intervento chirurgico

Secondo alcuni studi l’approccio chirurgico è consigliato quando la dilatazione si attesta tra i 5,0-5,5 cm negli individui di sesso maschile e tra 4,0-4,5 negli individui di sesso femminile.

Ma la decisione di intervenire si rimette sempre al medico specialista, in grado di valutare con criterio il bilancio rischio-beneficio e perciò di scegliere l’approccio terapeutico più conveniente per ogni singolo paziente.

L’intervento consiste nell’impianto di una protesi oppure di uno stent a livello del tratto dilatato.  

Abitualmente sono due le tecniche chirurgiche che possono essere adottate:

• abordo classico, o a “pancia aperta”
• endovascolare.

Nella modalità classica, il chirurgo asporta l’aneurisma e lo sostituisce con un tubo di materiale compatibile. Invece, nell’approccio più moderno, lo stesso tubo viene spinto, con un catetere, a partire dall’inguine fino ad arrivare al tratto interessato dell’aorta.

Possibili complicazioni

Come già sottolineato, la complicazione più temuta dell’aneurisma è la rottura dello stesso.

Anche l’intervento chirurgico, se eseguito di routine, di norma comportando dei rischi, attesta una mortalità post operatoria dell’1-2%.

Invece, un’operazione d’urgenza, ad esempio dovuta ad una rottura improvvisa, attesta una mortalità tra il 45-50%. Anche la formazione di trombi all’interno dell’aorta dilatata può portare a fenomeni di embolizzazione (distaccamento di piccoli frammenti con conseguente occlusione di vasi periferici).    

Ma come possiamo prevenire la comparsa degli aneurismi?

Alcuni stati hanno da alcuni anni iniziato campagne di screening ecografico per la diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale, dedicato principalmente ai soggetti maschi con più di 65 anni di età.

Per quanto riguarda le cause genetiche, alcune linee guida raccomandano di sottoporsi a regolari controlli a partire dalla nascita nel caso in cui il soggetto sia stato diagnosticato già dall’infanzia con malformazioni congenite o abbia avuto casi di morte improvvisa in famiglia riconducibili a rottura di aneurismi.

A riguardo invece dei processi aterosclerotici, il deposito delle placche dovuto ad una alterazione del metabolismo dei lipidi e quindi a livelli alti di colesterolo e trigliceridi nel sangue rappresenta un disequilibrio da tenere sotto controllo a partire dall’età a rischio (in media intorno ai 50 anni).

A tal proposito uno stile di vita equilibrato, una dieta povera di grassi saturi ed il mantenimento dei valori del colesterolo, (in particolare LDL), e dei trigliceridi, rappresentano l’unico mezzo di prevenzione di eventi atero-trombotici.

Fonte

1. Meccanismi cellulari della formazione dell’aneurisma aortico. PubMed.gov.
2. Aneurisma dell’aorta addominale. PubMed.gov.

Ti è piaciuto il nostro articolo? Condividilo su Pinterest.