Sangue nelle urine: cos’è, cause e rimedi dell’ematuria

Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine. Viene definita ematuria macroscopica quando visibile a occhio nudo (le urine appaiono colorate di rosso, o una sua sfumatura), o microscopica quando non visibile (le urine appaiono di colore normale) ma documentata mediante esame delle urine.

La presenza di globuli rossi nelle urine è più frequentemente spia di patologia urinaria, ma talvolta può derivare da malattie che riguardano altri organi del nostro organismo.

Nonostante possa essere causata da condizioni benigne (come i calcoli urinari), può essere un segno di una condizione maligna (come tumori a diversi livelli dell’apparato urinario), per cui è sempre fondamentale consultare tempestivamente il proprio medico curante o specialista urologo.

Il trattamento è quello della causa che ha determinato la comparsa di ematuria.

Sangue nelle urine o ematuria: cos’è?

Ematuria è il termine medico che indica la presenza di sangue nelle urine – che in condizioni di benessere non contengono sangue.

Pertanto, è un sintomo che desta preoccupazione e che deve essere approfondito secondo un percorso diagnostico che mira a trovarne la causa.

Nello specifico, per ematuria si intende la presenza di globuli rossi (anche detti eritrociti) nel sedimento urinario.

Viene definita ematuria macroscopica quando visibile a occhio nudo, con diverse possibili colorazioni dell’urina (dal color marsala, al color lavatura di carne o coca-cola, al rosso vivo), a seconda dell’entità (quantità) della perdita di sangue, della sede e del tempo intercorso.

Invece, è definita ematuria microscopica quando è documentata mediante metodi di laboratorio (esame delle urine).

In ogni caso, anche per il riscontro di un singolo episodio isolato di ematuria, è opportuno consultare tempestivamente il medico. La comparsa di ematuria macroscopica è principalmente associata a cause urologiche. Al contrario, quella microscopica può essere dovuta sia a cause urologiche che nefrologiche.

Ematuria macroscopica

Per ematuria macroscopica (anche detta macroematuria) si intende la presenza di sangue nelle urine visibile a occhio nudo (le urine appaiono colorate di rosso).

A seconda dell’entità della perdita di sangue, della sede e del tempo intercorso, l’urina può assumere diverse colorazioni, come color marsala, coca-cola, lavatura di carne o rosso vivo.

Pertanto, il colore delle urine può indicativamente far orientare rispetto all’origine – alta o bassa – dell’apparato urinario ed indicare la tempistica.

Macroematuria: classificazione sulla base del colore delle urine

Generalmente, il colore può assumere diverse gradazioni di rosso, e sarà:

• Rosso vivo (anche detta ematuria FRANCA): per sanguinamenti attivi.
• Lavatura di carne: per sanguinamenti di lieve entità.
• Marsala o coca-cola: per sanguinamenti pregressi (o in caso di mioglobinuria, evenienza più rara).

Talvolta la presenza di sangue nelle urine determina la formazione di coaguli, che possono essere espulsi durante la minzione e che determinano una colorazione delle urine generalmente rosata.

Sangue nelle urine: presentazione clinica e possibili sintomi associati

L’ematuria è generalmente una spia di una patologia dell’apparato urinario, nonostante più raramente possa derivare da altri apparati o da causa “esterne”.

Può presentarsi da sola, come unico sintomo, oppure in associazione ad altri sintomi.

Quando si presenta da sola, “a ciel sereno”, deve far sospettare un tumore dell’apparato urinario (più frequentemente un tumore vescicale, ma anche dell’alta via escretrice o dei reni), che pertanto deve essere esclusa come prima causa.

Infatti, nonostante possa essere causata da patologie benigne, l’importanza di escludere l’evenienza di patologie maligne come causa di ematuria deve sempre spingerci a contattare il medico curante o specialista urologo il prima possibile.

Talvolta si presenta in associazione ad altri sintomi che possono orientarci sulla causa specifica dell’ematuria.

Per esempio, se associata a dolore tipo colica renale (dolore localizzato al fianco, che può irradiarsi fino all’inguine) è più probabile che l’ematuria sia la spia di un calcolo, oppure può essere accompagnata da:

• Disturbi della minzione come sensazione impellente di urinare (urgenza minzionale).
• Aumentata frequenza minzionale (pollachiuria).
• Bruciore.
• Urine torbide o maleodoranti.
• Sintomi generali come febbre e brividi, questo ci fa propendere per un’infezione urinaria (che andrà valutata e confermata con un esame colturale delle urine).

Infine, a seconda della frequenza con cui si presenta, può essere un episodio isolato oppure ricorrente.

Sangue nelle urine: classificazione sulla base delle tempistiche della minzione

L’ematuria, a seconda del momento della minzione in cui si verifica, può essere classificata in: iniziale, totale o terminale.

Storicamente – ma di poca utilità clinica oggi giorno – veniva utilizzato il test dei 3 bicchieri di Guyon per definire l’ematuria in questi termini, e quindi dare un orientamento generale sulla sede di origine dell’ematuria.

Sulla base di questo esame in cui si fa urinare il paziente continuativamente senza interrompere il getto urinario in 3 bicchieri, l’ematuria viene definita:

• INIZIALE: quando si presenta solo nel primo bicchiere. In questo caso la sede di origine è generalmente uretrale o prostatica.
• TOTALE: quando si presenta in tutti i bicchieri. In questo caso la sede di origine è generalmente renale.
• TERMINALE: quando si presenta solo nel terzo bicchiere. In questo caso la sede di origine è generalmente vescicale.

Con l’avvento di nuove tecniche diagnostiche – sicuramente più efficaci – l’utilizzo di questo test è caduto in disuso, per cui ad oggi non viene più utilizzato.

Ematuria microscopica

Per ematuria microscopica (anche detta microematuria) si intende la presenza di sangue nelle urine visualizzata solo in laboratorio, ossia documentata mediante esame delle urine.

Pertanto, in questo caso le urine non saranno colorate (non è visibile ad occhio nudo).

Viene definita significativa nel caso in cui si riscontra un numero maggiore di 20-30 globuli rossi per campo nel sedimento urinario.

Generalmente, in condizioni di benessere, nelle urine non sono presenti eritrociti, o comunque in un numero estremamente basso di cellule (minore di 3).

Quali sono le cause del sangue nelle urine?

La presenza di eritrociti nelle urine può originare da qualsiasi tratto dell’apparato urinario: reni, ureteri, vescica, uretra o – solo nell’uomo – prostata. Nonostante la comparsa di ematuria sia più frequentemente spia di patologia urinaria, questa può derivare anche da malattie che riguardano altri organi del nostro organismo.

In generale, la presenza di globuli rossi nell’urina può dipendere da un loro anomalo passaggio attraverso il rene (per esempio nelle malattie renali, le nefropatie) o da un sanguinamento a qualsiasi livello della via urinaria (reni, ureteri, prostata, uretra e vescica), o – meno frequentemente – da altri organi con successivo passaggio del sangue nella via urinaria.

I globuli rossi (visti al microscopio) sono tipicamente deformati nel primo caso, mentre hanno un aspetto generalmente normale nel secondo.

Alcune cause di ematuria sono condizioni benigne (come i calcoli urinari), altre invece hanno una natura maligna (come tumori a diversi livelli dell’apparato urinario).

Per cui è sempre fondamentale consultare il proprio medico curante o specialista urologo, e non sottovalutare questa spia.

Principali cause di ematuria

Cause di ematuria

Le principali cause di ematuria, classificate in base alla sede di origine del sanguinamento, sono:

• RENALI: glomerulonefriti primitive o secondarie, pielonefriti, nefrolitiasi, tumori del rene e della via escretrice (quelle più frequenti sono a livello vescicale), tubercolosi renale, traumi, procedure invasive renali (biopsia renale).
• URETERALI: tumori, calcoli, stenosi, infezioni.
• VESCICALI: tumori, cistite, calcoli, corpi estranei.
• PROSTATICHE: prostatite, iperplasia prostatica benigna, tumore alla prostata.
• URETRALI: uretrite, calcoli.
• NON URINARIE (EXTRA-RENALI): malattie emorragiche, infezioni e tumori di organi adiacenti l’apparato urogenitale, farmaci anticoagulanti, farmaci antiaggreganti, fistole da argani adiacenti.

Nel caso in cui alla fine del percorso diagnostico completo non vengano riconosciute cause di ematuria, questa viene definita “sine causa”.

Anche l’esercizio fisico intenso ed eccessivo può determinare la comparsa di sangue nelle urine.

Cause scatenanti in uomini e donne

A seconda del sesso ci possono essere cause specifiche di ematuria.

Come nel caso di gravidanza o di ematuria durante la fase mestruale nella donna. In questo caso, può essere una “vera” ematuria (come nel caso di endometriosi della via urinaria), oppure derivare da commistione di sangue vaginale e urina.

Oppure, le patologie prostatiche nell’uomo (come l’ipertrofia prostatica benigna o il tumore della prostata).

Tracce di sangue nelle urine: altre possibili patologie

Per ematuria “vera” intendiamo presenza di globuli rossi nelle urine. Pertanto va distinta da altre entità:

• EMOGLOBINURIA, ossia presenza di pigmenti ematici nelle urine, in assenza di globuli rossi. In questi casi, l’urina appare limpida (al contrario, nell’ematuria “vera” l’urina è torbida), di colore rosso-bruno e, se lasciata in un contenitore, non cambia colore e non mostra depositi di sedimento ematico. Le cause più frequenti di emoglobinuria sono malattie del sangue come l’anemia falciforme e il favismo.
• MIOGLOBINURIA, ossia presenza di mioglobina nelle urine dovuta alla rapida distruzione di cellule muscolari (danno muscolare).
• URETRORRAGIA, ossia emissione di sangue dall’uretra, indipendentemente dalla minzione. Infatti, in questo caso non c’è commistione con le urine, se non occasionalmente durante la minzione.
• URINA COLORATA di ROSSO (in assenza di ematuria), che può accadere per esempio dopo ingestione di cibi ricchi di purine, di verdure (come le carote rosse, barbabietole, rabarbaro), coloranti alimentari, o di farmaci (come antinfiammatori come l’ibuprofene, antibiotici come la rifampicina, anticoagulanti, miorilassanti, anticonvulsivanti o lassativi).

Invece, nelle donne – nella fase del flusso mestruale – la presenza di sangue nelle urine può essere dovuta a contaminazione con perdite ematiche dalla vagina o, più raramente, ad endometriosi delle vie urinarie.

Proprio alla luce del fatto che il riscontro di urine rosse – o di sfumature del rosso – non sempre o necessariamente corrisponde ad ematuria, nel suo sospetto, è fondamentale come primo passo eseguire un esame delle urine. Questo, mediante la valutazione del sedimento, permetterà di confermare (o smentire) la presenza di sangue nelle urine (ossia confermare o escludere una diagnosi di ematuria).

Sangue nelle urine: chi è più a rischio

Sulla base delle cause che possono portare a riscontrare sangue nelle urine, esiste maggiore probabilità di ematuria nelle seguenti condizioni:

• Uomini con ipertrofia prostatica benigna.
• Fumo, poiché fattore di rischio principale dei tumori della via urinaria.
• Storia pregressa o presenza di calcoli a diversi livelli dell’apparato urinario.
• Storia familiare di malattie renali (nefropatie).
• Assunzione di alcuni farmaci, soprattutto anticoagulanti, aspirina e altri antidolorifici (in questo caso anche per piccoli sanguinamenti l’entità del sanguinamento può essere cospicua, per cui maggiore attenzione clinica deve essere rivolta verso quei soggetti che sono più a rischio).
• Infezioni batteriche o virali.
• Esercizio fisico intenso.

Sangue nelle urine: quali sono gli esami diagnostici da effettuare?

Aspetto fondamentale da sottolineare e ricordare è che l’ematuria non è una diagnosi o una malattia, ma un segno di una patologia (che corrisponde alla causa di ematuria), che, nonostante possa essere benigna, spesso è maligna e quindi potenzialmente grave.

Pertanto, è un segno da non ignorare o sottovalutare, e che al contrario ci deve spingere a contattare il medico curante o specialista urologo che darà indicazioni per un tempestivo e accurato percorso diagnostico.

I primi esami diagnostici da effettuare

Ad ogni modo, nonostante varino da caso a caso, gli esami che si eseguono per primi per arrivare alla diagnosi della causa che ha determinato ematuria sono:

• ESAME delle URINE con URINOCOLTURA e ANTIBIOGRAMMA: per confermare l’ematuria (che ricordiamo essere la presenza di globuli rossi nelle urine) e per valutare eventuali segni di patologie renali o infezioni delle vie urinarie.

• ECOGRAFIA dell’APPARATO URINARIO (ecografia renale e vescicale, o nel caso degli uomini, renale e vescico-prostatica sovrapubica): per esplorare il parenchima renale e l’alta via escretrice (e quindi evidenziare eventuali traumi, calcoli, tumori) e la vescica (calcoli, tumori) – e nel caso degli uomini anche la prostata.

Proprio perché una delle più temibili – e allo stesso tempo frequenti – cause di ematuria è un tumore (più frequentemente a livello della vescica), spesso contestualmente è richiesta una citologia urinaria su 3 campioni, per escludere la causa neoplastica.

Esami diagnostici di II livello

Nel caso in cui venga individuata la causa di ematuria mediante ecografia dell’apparato urinario, il percorso diagnostico può anche essere concluso in questa fase. Contrariamente, in caso di dubbi o assenza di una causa che possa spiegare l’ematuria, vengono richiesti esami successivi, più specifici ma anche più invasivi. Questi possono essere:

• TC o RM addome e pelvi: che permette di ottenere una “foto” di tutti gli organi addomino-pelvici e che pertanto può evidenziare traumi, calcoli, tumori.. in modo più accurato rispetto all’ecografia.
• URETEROCISTOSCOPIA: che permette di esplorare la cavità vescicale dall’interno, e pertanto visualizzare eventuali “polipi” (tumori), calcoli, o corpi estranei. Negli uomini consente anche di visualizzare la prostata.
• URETEROPIELOSCOPIA: che permette di esplorare l’alta via escretrice dall’interno, fino alle cavità renali, e pertanto visualizzare eventuali tumori, calcoli, o stati infettivi.

Ematuria: cure

Cosa fare quando c’è sangue nelle urine

Per quanto riguarda la GESTIONE dell’ematuria, la prima cosa da fare è bere molto (aumentare l’introito idrico), per permettere un lavaggio “dall’interno” dell’apparato urinario.

Inoltre, nelle forme più severe e prolungate nel tempo, è buona pratica clinica posizionare un catetere vescicale che permette di mantenere il flusso urinario e di valutare in modo più oggettivo il sanguinamento (colore delle urine, quantità delle urine, eventuale presenza di coaguli).

Questo può essere eventualmente associato (a giudizio dello specialista urologo sulla base dell’entità del sanguinamento e delle condizioni generali del paziente) a cistoclisi (che può essere impostata solo in ambiente ospedaliero), che permette un lavaggio continuo “dall’esterno” della via escretrice, mediante infusione di liquido attraverso il catetere vescicale.

Trattamenti

Per quanto riguarda il TRATTAMENTO, come precedentemente anticipato, questo riguarda la CAUSA che ha determinato l’ematuria, e pertanto varia a seconda della patologia specifica.

Calcoli renali

Per i calcoli renali, a seconda della sede, composizione e dimensione del calcolo, e sulla base delle caratteristiche del paziente, ci sono diverse opzioni che possono essere un trattamento conservativo (osservazione eventualmente associata a terapia medica), trattamento di “bombardamento” dell’esterno mediante onde d’urto (ESWL), trattamenti endoscopici o chirurgici con tecnica tradizionale “a cielo aperto” oppure mini-invasivi laparoscopici o robot-assistiti.

Generalmente i calcoli VESCICALI necessitano più frequentemente di trattamento chirurgico endoscopico (i calcoli che originano o si fermano in vescica generalmente sonno di grandi dimensioni poiché si accrescono nel tempo).

Infezioni delle vie urinarie

La cura è costituita da terapia ANTIBIOTICA mirata sulla base dell’urinocoltura (che permette di effettuare diagnosi di infezione delle vie urinarie) con ANTIBIOGRAMMA (che permette di scegliere l’antibiotico per eradicare in modo efficace il batterio responsabile dell’infezione).

Tumori renali

Intervento CHIRURGICO di resezione della massa renale – o totale – del rene per tumori di maggiori dimensioni.

Tumori dell’alta via escretrice

Intervento CHIRURGICO di asportazione della via escretrice interessata.

Tumori vescicali

Resezione del tumore mediante intervento CHIRURGICO di resezione trans-uretrale della neoformazione vescicale (TURB).

Traumi

A seconda della gravità del trauma ci sono diverse opzioni, che vanno dal trattamento conservativo (osservazione eventualmente associata a terapia medica) ad intervento chirurgico più o meno impegnativo, specifico per il tipo di trauma.

Corpi estranei

Asportazione del corpo estraneo.

Fistole

Riparazione CHIRURGICA della fistola.

Farmaci anticoagulanti o antiaggreganti

Non esiste una vera e propria terapia. In questo caso, in associazione alle altre procedure messe in atto per gestire l’ematuria, sulla base delle condizioni e storia clinica del paziente, si può valutare la sospensione temporanea del farmaco, per cercare di bloccare o quantomeno non alimentare il sanguinamento.

Patologie mediche

(Sicuramente meno frequenti rispetto alle altre cause elencate): terapia medica per la malattia specifica.

Sangue nelle urine: decorso naturale e possibili complicanze

Il decorso naturale – e quindi la durata – di questa condizione è legato alla causa che l’ha scatenata. In linea generale può presentarsi fin quando non si rimuove (ossia viene trattata) la causa sottostante.

Ricordiamo comunque che anche un solo episodio isolato di ematuria deve portarci a contattare il medico curante o specialista urologo.

Le principali possibili COMPLICANZE dell’ematuria sono:

Anemia

Nei casi di ematuria protratta nel tempo o ricorrente, la perdita di sangue può essere tale da determinare un quadro di anemia:

riduzione dei valori di EMOGLOBINA inferiori ai valori della norma, ossia <11 g/dl nelle DONNE e <13 g/dl negli UOMINI.

Nelle forme più gravi questa evenienza può richiedere la necessità di trasfusioni di globuli rossi (terapia che necessita di ambiente ospedaliero).

Blocco urinario per la formazione di coaguli

I coaguli ostacolano il flusso urinario. In questo caso va posizionato un catetere vescicale che permette di rispristinare il flusso urinario e di effettuare lavaggi vescicali con asportazione dei coaguli.

Fonti

•  Avellino GJ, Bose S, Wang DS. Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North Am. 2016 Jun;96(3):503-15.
• Kamat AM, Hahn NM, Efstathiou JA, Lerner SP, Malmström PU, Choi W, Guo CC, Lotan Y, Kassouf W. Bladder cancer. Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2796-2810.
• Fiore DC, Fox CL. Urology and nephrology update: proteinuria and hematuria. FP Essent. 2014 Jan;416:11-21.

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