Sommario
La fibrosi cistica (o muscovidosi) è una malattia genetica sistemica (cioè colpisce più organi) che esordisce in età pediatrica ed evolve nel tempo. Si tratta di una patologia cronica, cioè dura tutta la vita, a trasmissione genetica, con un’incidenza in Italia pari a 1 neonato su 2.500-2.700. È dunque causata dalla mutazione di un singolo gene che codifica per una proteina, la Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), deputata all’equilibrio elettrolitico cellulare. Affinché si manifesti, entrambi i genitori devono essere portatori sani della mutazione.
I sintomi sono a carico di vari apparati, ma in particolar modo di quello respiratorio a causa di secrezioni eccessivamente dense e poco acquose.
Attualmente non esiste una cura definitiva e la prognosi non è favorevole. Infatti, l’aspettativa di vita è di circa 36-40 anni.
Che cos’è la fibrosi cistica?
La fibrosi cistica è la malattia genetica multiorgano più diffusa. Colpisce prevalentemente l’apparato respiratorio e quello digerente. È causata dall’alterazione di un gene che codifica per la proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) la cui funzione è di stabilire l’equilibrio idroelettrolitico tra le cellule. La conseguenza diretta di un suo malfunzionamento è la produzione di muco molto denso e poco acquoso.
Questo muco occlude i bronchi, provocando prevalentemente infezioni respiratorie ripetute, e ostruisce il pancreas, impedendo agli enzimi pancreatici di raggiungere l’intestino per digerire e assimilare il cibo ingerito.
Ad oggi, sono note 2.000 mutazioni diverse per la proteina CFTR, suddivise in 5 gruppi principali. Ad ogni gruppo corrispondono diverse manifestazioni della malattia:
- da grave ad esordio tardivo
- da forme lievi a casi asintomatici.
Gli organi e gli apparati maggiormente colpiti sono:
- apparato respiratorio
- pancreas
- intestino
- fegato
- apparato riproduttivo (soprattutto nei maschi, a causa dell’ostruzione dei dotti spermatici).
Ancora non esiste una cura definitiva, ma sono diverse le possibilità terapeutiche a disposizione che hanno permesso di aumentare l’aspettativa di vita.
A cosa serve la proteina CFTR?
La funzione della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) è di regolare gli scambi idroelettrolitici cellulari.
La sua alterazione comporta un’anomalia del trasporto dei sali e determina, principalmente, la produzione di secrezioni poco acquose (disidratate).
Infatti, il sudore è molto ricco di sodio e cloro, il muco è denso e viscoso e tende ad ostruire i dotti che attraversa e nei quali si trova.
Epidemiologia
La fibrosi cistica è la malattia ereditaria grave più diffusa al mondo. È caratterizzata da una prevalenza di 1-9 casi su 100.000 e da un’incidenza di 1 su 2.500-3.000 nati vivi. È meno comune nelle popolazioni africane e asiatiche rispetto a quelle europee e nord-americane e colpisce senza differenze tra maschi e femmine.
In Italia sono circa 6.000 i soggetti affetti da fibrosi cistica. Ogni 2.500-3.000 bambini, 1 ha la fibrosi cistica (200 nuovi casi all’anno circa).
I portatori sani di mutazioni del gene CFTR in Occidente sono circa di 1 ogni 25/26 persone.
Quando due genitori, entrambi portatori sani della mutazione genetica CFTR, hanno un figlio, esistono le seguenti probabilità:
- 1 su 4 (25%) che il bambino nasca con la fibrosi cistica (se entrambi trasmettono al feto il gene alterato).
- 1 su 4 (25%) che il figlio sia sano e non portatore (se entrambi non trasmettono il gene difettoso).
- 2 su 4 (50%) che il figlio sia portatore sano (se uno solo dei due trasmette il gene alterato).
Considerando l’incidenza, la fibrosi cistica non rientra nelle malattie rare. Infatti, la legge 548 del 1993 definisce la fibrosi cistica una malattia “ad alto interesse sociale”, disponendo a livello regionale l’istituzione di un centro clinico di riferimento per la diagnosi e la cura.
Quali sono le cause della fibrosi cistica
La causa è una mutazione genetica che altera una specifica proteina, la CFTR, che regola il flusso elettrolitico attraverso la membrana cellulare.
Se il suo funzionamento è alterato, il cloro non fuoriesce dalle cellule, causando uno squilibrio. La conseguenza è che le secrezioni interne all’organismo sono poco acquose e quindi molto più dense del normale. Poi, il sudore ha una concentrazione di sali molto superiore alla norma.
Inoltre, nel pancreas, le secrezioni che ristagnano poiché non riescono a fluire come dovrebbero, formano delle cisti che inducono i tessuti a infiammarsi, a indurirsi e a diventare più spessi, cioè fibrotici (da qui in nome fibrosi cistica). Il pancreas dunque non riesce a funzionare correttamente e a produrre gli enzimi per la digestione del cibo.
Oltre al pancreas, gli organi più colpiti sono i bronchi e i polmoni, sempre per il ristagno del muco che causa infezioni e infiammazioni. Altri organi interessati sono:
- intestino
- fegato
- cavità nasali
- dotti deferenti nell’uomo.
Come si manifesta la malattia?
Età pediatrica
Nei neonati può manifestarsi con un blocco intestinale (ileo da meconio) causato dall’ostruzione dell’intestino da parte del meconio (le prime feci del neonato).
Altri sintomi possono essere:
- feci abbondanti
- frequenti infezioni respiratorie
- difficoltà nello sviluppo.
Bambini e ragazzi
Nei bambini, ragazzi o nei giovani adulti, i sintomi possono essere:
- eccessiva presenza di sali nel sudore (sapore salato della pelle)
- problemi intestinali e respiratori
- crampi e dolori addominali
- anomalie della crescita
- rigonfiamento delle mani e dei piedi.
Età adulta
Ci sono casi in cui la diagnosi di fibrosi cistica arriva da adulti.
Tuttavia, anche se la scoperta della malattia è tardiva, il soggetto ne era affetto fin dalla nascita. Però, i sintomi si sono manifestati solo in età adulta (fibrosi cistica “atipica”).
Si tratta in questo caso di lievi sintomi respiratori o intestinali che non sono stati collegati una specifica patologia.
Sintomi tipici della fibrosi cistica
La fibrosi cistica è una malattia che colpisce più organi manifestandosi quindi con una varietà di sintomi tra cui:
Apparato respiratorio
- Tosse persistente, prima secca e poi catarrale
- Respiro sibilante e affannoso
- Frequenti infezioni ai bronchi e polmoni
- Pneumotorace
- Insufficienza cardiaca
- Rinosinusite cronica
- Polipi nasali
- Occlusione dei seni paranasali.
Apparato digerente
- Diarrea cronica con feci oleose e maleodoranti
- Ostruzione intestinale alla nascita (ileo da meconio) e in età adolescenziale e adulta
- Scarso accrescimento e sviluppo corporeo
- Addome prominente
- Riduzione della massa muscolare
- Prolasso rettale (nel 20% dei neonati)
- Reflusso gastroesofageo
- Sudore salato.
Complicanze della fibrosi cistica
La fibrosi cistica è una malattia multisistemica, che può colpire diversi organi e apparati, in particolare quello respiratorio e digerente.
Vediamo in che modo.
Apparato respiratorio
La fibrosi cistica coinvolge in primo piano bronchi e polmoni. Pertanto, le manifestazioni a carico di questo apparato coincidono anche con i sintomi iniziali della malattia.
L’eccessiva viscosità e densità del muco prodotto dai bronchi, infatti, determina la loro ostruzione. Il ristagno del muco diventa poi ricettacolo per i batteri (come pseudomonas aeruginosa e stafilococco aureo) che causano infezioni ricorrenti (bronchiti o broncopolmoniti croniche).
L’organismo tenta di liberarsi dal muco in eccesso attraverso la tosse che diviene, perciò, un sintomo persistente (prima secca, poi catarrale).
Invece, il respiro è sibilante e affannoso per l’ostruzione delle vie aeree. Poi, l’infiammazione protratta del tessuto polmonare porta al deterioramento dei polmoni e della loro funzionalità. Pertanto, la velocità con la quale la disfunzione polmonare progredisce è la principale causa di morte.
Apparato digerente
Il muco eccessivamente denso ostruisce anche i dotti pancreatici, impedendo agli enzimi pancreatici di svolgere la loro funzione digestiva di amidi, proteine e grassi. Questi, di conseguenza, ristagnano nell’intestino senza essere assorbiti.
Il malassorbimento delle sostanze nutritive introdotte con l’alimentazione causa dunque un rallentamento nella crescita e nello sviluppo del corpo, che si manifesta nell’infanzia e nell’adolescenza con magrezza e ritardo nella pubertà.
In questo caso il sintomo più comune è una diarrea cronica con feci oleose per la presenza dei grassi ingeriti ma non assorbiti.
L’85% dei casi va anche incontro a insufficienza pancreatica che, con il tempo, può condurre al diabete per scarsa o assente produzione di insulina. Possono anche verificarsi pancreatiti acute e croniche.
In alcuni soggetti, infine, anche il funzionamento del fegato è compromesso per il ristagno di bile troppo densa nei condotti biliari. Nel 5% di questi casi, tale complicanza determina cirrosi epatica, ma raramente è così grave da richiedere un trapianto di fegato.
Conseguenze
Le conseguenze della cattiva digestione e del malassorbimento dei nutrienti (lipidi, proteine e carboidrati) quindi comprendono:
- feci oleose
- flatulenza
- addome teso
- deficit nutrizionale (scarso incremento ponderale, ritardo nello sviluppo e riduzione della massa muscolare)
- patologie polmonari (per impoverimento del tessuto muscolare e quindi scarsa elasticità e perdita del tessuto polmonare, fino all’insufficienza respiratoria)
- riduzione delle difese immunitarie.
Tra il 10 e il 15% dei neonati con fibrosi cistica si verifica una ostruzione intestinale chiamata “ileo da meconio”. Il meconio (che è il materiale presente nell’intestino dei neonati) in questi casi è troppo denso e non riesce ad essere espulso, ostruendo l’intestino. Per rimuovere il blocco è spesso necessario intervenire chirurgicamente.
Però, l’ostruzione intestinale può manifestarsi anche in età successive (ostruzione intestinale tardiva).
Apparato genitourinario
Anche lo sviluppo sessuale negli adolescenti è spesso ritardato. Nelle donne poi l’accumulo di muco nel canale cervicale provoca endocervicite (infiammazione del canale) riducendo la fertilità. Tuttavia, i nuovi approcci terapeutici hanno permesso gravidanze anche in donne con fibrosi cistica.
Più del 95% invece degli uomini presenta azoospermia ostruttiva (occlusione dei dotti seminali). Nondimeno gli spermatozoi sono presenti nei testicoli e possono essere prelevati per la procreazione assistita.
Apparato osteo-articolare
Causando la perdita di sali nell’organismo, la fibrosi cistica è anche un fattore di rischio per l’osteoporosi per la scarsa densità minerale nelle ossa e per i danni a carico delle articolazioni.
La riduzione della mineralizzazione ossea (dovuta anche al ridotto assorbimento della vitamina D, dei nutrienti o causata dai cicli di cortisone per i sintomi polmonari) porta anche dolori alla colonna o fratture costali causate spesso dalla forte tosse.
Altre complicanze
- Disidratazione e scompensi elettrolitici (con possibile aumento della frequenza cardiaca, affaticamento e debolezza, riduzione della pressione sanguigna) per la produzione di sudore (in estate o in caso di febbre) con alto contenuto in sali
- Immunodeficienza per la riduzione degli anticorpi circolanti
- Depressione e ansia
- Dolori muscolari
- Disturbi epatici
- Diabete
- Apnee e disturbi del sonno
- Calcoli renali
- Anemia
- Artrite.
Diagnosi della fibrosi cistica
La diagnosi della fibrosi cistica si effettua avvalendosi di alcuni strumenti. L’età media alla diagnosi è due mesi, poiché si effettua attraverso screening neonatale.
Ma può anche essere posta in età adulta in persone mai sottoposte a screening da bambini o che sono portatrici di mutazioni più rare o con manifestazioni anomale (sintomi respiratori lievi, sterilità maschile, ecc.).
Attualmente ci si può avvalere anche di una diagnosi prenatale (verso l’ottava settimana di gravidanza) e di test specifici per sapere se si è portatori della mutazione genetica.
Il test del sudore e quello genetico, principali strumenti diagnostici, si eseguono in presenza dei seguenti elementi.
- Storia familiare
- Ileo da mecomio
- Sintomi intestinali
- Ritardo nella crescita
- Malnutrizione
- Problemi polmonari ricorrenti
- Azoospermia negli uomini (assenza di spermatozoi)
- Pancreatite
- Malassorbimento.
Test del sudore e fibrosi cistica
Misura la concentrazione di sale nel sudore e si esegue con un prelievo del sangue.
Se i valori superano una certa soglia, il medico può orientarsi verso una diagnosi di fibrosi cistica.
Invece, nei casi dubbi, con valori intermedi, è opportuno, eseguire un test genetico. Quest’ultimo è prescritto anche in base ai sintomi riportati:
- tosse ricorrente o persistente
- infezioni respiratorie ripetute
- diarrea
- scarso sviluppo ponderale, ecc.
Screening neonatale
In quasi tutte le Regioni italiane i neonati sono sottoposti a un test attraverso il prelievo di una goccia di sangue (test della tripsina immunoreattiva – IRT). Se il risultato è positivo (con valori di IRT sopra la soglia), il bambino dovrà ripetere il test dopo un mese.
Se anche in questo caso è positivo, si eseguirà il test del sudore e quello genetico, per la conferma o l’esclusione della diagnosi.
Questo approccio consente diagnosi precoci e trattamenti tempestivi che possono migliorare la vita dei soggetti affetti.
Screening prenatale e fibrosi cistica
È possibile effettuare test genetici per valutare la salute del feto durante la gravidanza, mediante villocentesi o amniocentesi.
Tuttavia, è consigliabile per la coppia fare il test per il portatore del gene CFTR mutato, prima dell’inizio della gravidanza.
Screening genetico
Per sapere se si è portatore della mutazione genetica, si può effettuare un test specifico, soprattutto se si sta programmando una gravidanza e si hanno parenti con fibrosi cistica o portatori del gene CFTR.
Cura e trattamento della fibrosi cistica
Attualmente, non ci sono cure definitive ma trattamenti per alleviare la sintomatologia. È necessario tuttavia che i soggetti affetti da fibrosi cistica siano seguiti da centri clinici specialistici con un approccio multidisciplinare e con controlli periodici.
I trattamenti disponibili sono di tipo farmacologico, chirurgici e di supporto alle terapie:
- modulatori CFTR: sono farmaci in grado di recuperare parte della funzione della proteina CFTR alterata dalla mutazione genetica.
- Drenaggio bronchiale: serve per mantenere libere le vie respiratorie in caso di ostruzione dovuta alla viscosità del muco.
- Antibiotici: hanno una funzione preventiva per le infezioni respiratorie di origine batterica.
- Fisioterapia respiratoria: aiuta la respirazione mediate una serie di manovre (come la percussione del torace, il drenaggio posturale e la vibrazione) effettuate da un fisioterapista.
- Farmaci fluidificanti delle secrezioni bronchiali o antinfiammatori (come i corticosteroidi).
- Monitoraggio della funzione pancreatica: è necessario tenere sotto osservazione la funzionalità del pancreas mediante esami specifici.
- Nutrizione: dieta ipercalorica e iperproteica (le calorie devono essere il 20-50% in più rispetto al fabbisogno giornaliero).
- Integratori per compensare le carenze da malassorbimento, come le vitamine liposolubili (A, D, E, K); enzimi pancreatici; integratori di sali minerali, in particolare il sodio per prevenire il rischio di disidratazione.
- Trapianto polmonare: nei casi in cui l’insufficienza respiratoria non risponde più alle terapie, occorre valutare il trapianto d’organo.
Alimentazione e stile di vita
Chi è affetto da fibrosi cistica presenta tipicamente anche un’alterazione dell’attività pancreatica che comporta un malassorbimento dei principi nutritivi. Quindi, deve seguire una dieta ipercalorica, iperlipidica e iperproteica e con un adeguato apporto di sali minerali (soprattutto sodio), vitamine liposolubili e vitamina B12.
È anche necessario assumere durante i pasti enzimi pancreatici.
Se con questo tipo di alimentazione non si ottengono i risultati sperati, può essere necessario un trattamento nutrizionale riabilitativo mediante un sondino nasogastrico.
Fibrosi cistica: la dieta da seguire
L’apporto calorico deve essere aumentato del 20-50% rispetto allo standard, in questo modo:
- proteine: 20%
- lipidi: 40%
- glucidi: 40-45% (di cui il 10% zuccheri semplici)
- sali minerali (soprattutto sodio) da integrare per evitare il rischio di disidratazione dovuta alla perdita di elettroliti.
Esercizio fisico
L’esercizio fisico deve essere un elemento fisso del trattamento. Oltre ai normali benefici, aiuta a mantenere la funzionalità dell’apparato respiratorio, a incrementare la densità ossea e a mantenere la forza muscolare.
È dunque raccomandato stare il più possibile all’aria aperta, vivere in ambienti poco inquinati e senza umidità, evitare luoghi affollati e fare esercizio fisico regolarmente.
Fibrosi cistica: prognosi e decorso
La prognosi dipende molto dall’età, dallo stato di salute generale, dalla gravità della malattia (soprattutto dal livello di compromissione polmonare e del pancreas) e dallo stato di nutrizione.
Generalmente, l’aspettativa di vita è inferiore rispetto alla popolazione generale, ma grazie alle cure aumenta progressivamente nel tempo. Attualmente, l’età media è 40 anni, ma si tratta di una previsione in continuo miglioramento grazie ai progressi della ricerca.
Il decesso avviene tipicamente per insufficienza respiratoria.
Curiosità storiche
Secondo un proverbio del XVII secolo “morirà presto il bambino la cui fronte sa di sale se baciata”.
Infatti, nell’antichità, durante le cerimonie di purificazione, vi era l’usanza di leccare la fronte dei neonati e dei bambini piccoli.
Se il sapore era salato, si considerava il bambino stregato e destinato a morte precoce. Le usanze popolari avevano quindi anticipato ciò che la scienza avrebbe scoperto negli anni ’50. Infatti, la caratteristica del sudore salato è tipica della fibrosi cistica detta anche “malattia del bacio salato”.
Fonti
- Omar – Osservatorio malattie rare
- LIFC – Lega Italiana Fibrosi Cistica – ONLUS
- Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica Onlus
- Fibrosi Cistica. Contributo tecnico-scientifico per l’accertamento degli stati invalidanti
- Linee guida per la diagnosi di fibrosi cistica, A. Cartabellota, M.L. Furnari – Evidence . Open access journal published by GIMBE Foundation
- Ospedale Bambino Gesù.
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