Episiotomia: che cos’è, quando è necessario il taglio vaginale, come si esegue e a cosa serve, cicatrice, guarigione e conseguenze

L’episiotomia o perineotomia è un intervento abbastanza frequente in ambito ostetrico che prevede l’incisione chirurgica (tomia) del perineo (epíseion, regione pubica), a livello dell’apertura vaginale, per favorire la fuoriuscita del neonato dal canale del parto. È una tecnica utilizzata per ridurre l’incidenza di gravi lacerazioni perineali durante il travaglio.

Si esegue, infatti, praticando un’incisione nel perineo per allargare l’orifizio vaginale e facilitare i parti difficili. L’obiettivo è alleviare la pressione sulla zona perineale, evitando un trauma vaginale.

Ma quando è davvero necessaria e quali conseguenze comporta? Scopriamolo insieme.

Cos’è l’episiotomia?

Per episiotomia si intende l’incisione chirurgica dell’anello vulvare. Questo piccolo intervento, solitamente effettuato in anestesia locale, il più comune e semplice in ostetricia, è indicato per evitare l’eccessiva distensione della vagina, del perineo e della vulva. Pertanto, si esegue per prevenire le lacerazioni vagino-perineali e favorire il parto.

Negli Stati Uniti, l’episiotomia era una tecnica ampiamente utilizzata fino al 2006, quando l’American College of Obstetricians and Gynecologists ha raccomandato di evitarla se possibile. Anche in Italia era considerato un intervento di routine in sala parto. Attualmente, invece, anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità lo considera un approccio da utilizzare solo in pochi casi e se strettamente necessario.

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità, nel nostro Paese, l’episiotomia è praticata in circa il 60% dei parti naturali, un tasso abbastanza elevato se rapportato al 20% raccomandato dall’OMS e alle percentuali più basse di alcune nazioni europee, come l’Olanda (8%) o l’Inghilterra (14%).

A cosa serve

L’obiettivo principale di un’episiotomia è prevenire gravi lacerazioni del perineo e, di conseguenza, facilitare l’uscita del neonato dal canale del parto. Le lacerazioni sono di 4 gradi:

• I: implica la mucosa vaginale e la cute perineale senza coinvolgimento del tessuto sottostante.
• II: include il tessuto sottocutaneo sottostante e i muscoli perineali.
• III: coinvolge la muscolatura dello sfintere anale.
• IV: si estende attraverso il muscolo rettale nella mucosa rettale.

È una pratica ancora abbastanza diffusa negli ospedali e cliniche italiane, forse più del necessario o comunque più di quanto raccomandato dall’OMS, e che se da una parte facilita il parto, dall’altra crea alcune complicazioni alla mamma. Sono necessari, infatti, dei punti di sutura per chiudere la ferita, che provocano comunque dolore nei giorni successivi, con un rischio, anche se basso, di infezione.

Può anche restare una cicatrice che spesso rende difficile la ripresa dei rapporti sessuali dopo il parto e può condizionare la funzionalità della muscolatura perineale.

Solitamente vi si ricorre quando si verificano alcune difficoltà durante il parto naturale come:

• Il nascituro si trova nel canale del parto (la testa comincia a scendere verso lo stretto pelvico) ma presenta segni di sofferenza fetale.
• La vagina non si dilata spontaneamente, perché il parto è particolarmente rapido.
• La testa del bambino è troppo grande rispetto all’apertura vaginale.
• Il parto è distocico (cioè il piccolo è in una posizione non ottimale nel canale del parto, ad esempio di spalla).
• Durante un parto operativo (ossia che prevede l’uso di una ventosa ostetrica o del forcipe).

Episiotomia: perché e quando viene fatta

Sebbene si tratti di un approccio “di routine” praticato durante un parto naturale, oggi l’episiotomia è una tecnica poco diffusa e indicata solo in alcuni casi specifici come:

• Parto operativo, poiché per posizionare una ventosa e aiutare l’uscita del neonato, spesso occorre allargare l’orifizio vaginale per applicarla bene.
• Perineo rigido, che non si distende con la discesa della testa del nascituro.
• Feto in sofferenza, per cui si procede velocemente ad allargare la via d’uscita del neonato.
• Distocia di spalla, succede quando il bambino non scende perfettamente con la testa ma “si incastra” con la spalla sopra alla sinfisi pubica, cioè l’articolazione del bacino sotto la zona del pube. Il bambino è quindi bloccato sopra una struttura ossea e le manovre che eviterebbero l’episiotomia non funzionano.
• Parto podalico, per cui il bimbo scende dal canale del parto non con la testa ma con i piedi o il sedere.
• Rischio di lacerazione del perineo della donna che potrebbe comportare incontinenza fecale o urinaria dopo il parto.
• Presenza di una malattia cardiaca per cui è raccomandabile un parto rapido.

Come si esegue l’episiotomia

Un’episiotomia si esegue utilizzando le forbici chirurgiche (forbici rette di Mayo o a margini smussi o con apposite forbici da episiotomia) o un bisturi durante la contrazione, in presenza di una distensione dell’anello vulvare del diametro di 4-5 cm.

È un’incisione che si pratica solitamente in anestesia locale e secondo 3 direzioni, come vedremo di seguito. Se, invece, si esegue poco prima della nascita, quando i tessuti sono molto distesi e il taglio sarebbe quindi molto superficiale, si può rinunciare all’anestesia. In genere, tuttavia, l’incisione si effettua prima che la testa del neonato raggiunga la vagina, pertanto è necessaria l’anestesia locale. L’anestesia resta comunque imprescindibile per applicare i punti di sutura.

Dopo il parto, inoltre, è necessario un esame rettale per valutare l’estensione dell’incisione. L’approccio consigliato, infine, è l’uso di punti di sutura riassorbibili, poiché riduce la necessità di intervenire nuovamente.

Vari tipi di episiotomia

Mediana

Si esegue incidendo il perineo lungo la linea mediana, dalla commessura vulvare posteriore fino a 1 cm circa dallo sfintere anale, evitando le ghiandole di Bartolini. Le commessure sono i punti in cui si uniscono, all’estremità superiore e inferiore, le grandi labbra.

La lunghezza dell’incisione è diversa per ogni donna, poiché dipende dall’anatomia e dalle dimensioni del perineo. Purtroppo, spesso può facilmente estendersi allo sfintere anale e talora alla parete rettale, per questo motivo si esegue raramente.

Laterale

Si svolge praticando l’incisione sul contorno posteriore della vulva, circa 2 cm a destra o a sinistra della commessura vulvare posteriore, con direzione mediolaterale. In caso di necessità può essere eseguita da entrambi i lati.

Il taglio interessa parte del muscolo bulbo-cavernoso e del trasverso superficiale. In questo modo si evitano le lesioni dello sfintere e del retto. Tuttavia, può verificarsi una perdita di sangue non trascurabile e la sutura è difficile da eseguire. Infine, spesso è causa di dolori dopo il parto e i risultati, dal punto di vita anatomo-funzionali, non sono sempre perfetti.

Mediolaterale

È un compromesso tra le due tecniche descritte ed è quella da preferire. L’incisione si esegue partendo dal centro della commisura vulvare posteriore e si continua lateralmente e tangenzialmente rispetto allo sfintere anale.

È la tecnica più comunemente utilizzata perché, pur offrendo il vantaggio di un buon allargamento dell’anello vulvare, determina, rispetto all’episiotomia laterale, un modesto trauma chirurgico.

Mediana modificata

È una tecnica usata meno frequentemente, simile all’incisione mediana standard.

Si differenzia per l’uso di due incisioni trasversali, su entrambi i lati perpendicolari alla linea mediana, sopra la posizione del muscolo sfintere anale esterno. Questa modifica si usa per aumentare il diametro dell’apertura vaginale, aiutando il parto.

Benefici e presunti vantaggi dell’episiotomia

Come abbiamo visto, l’episiotomia si esegue in casi specifici e per scongiurare alcune difficoltà che possono presentarsi durante il parto naturale, come ad esempio le lacerazioni del perineo (soprattutto quelle di terzo e quarto grado con la rottura dello sfintere anale) o la sofferenza fetale. Tuttavia, ci sono anche delle complicanze.

Per questo motivo l’OMS ha raccomandato di ricorrere a questo approccio solo in casi strettamente necessari.

In passato, l’episiotomia era stata introdotta con la convinzione che potesse limitare il dolore e la gravità degli strappi tissutali spontanei durante il travaglio, nonché le possibili conseguenze post parto come l’incontinenza urinaria.

Tuttavia gli studi hanno dimostrato che praticare di routine l’episiotomia non produce grandi benefici. Inoltre, non è da sottovalutare un perineo intatto e, quindi, l’assenza di suture e di possibili complicazioni. L’episiotomia andrebbe quindi limitata solamente ai casi più complessi, in cui è davvero utile per aiutare la nascita del bambino.

Anche sul medio periodo non ci sono prove solide a favore o contro l’episiotomia. Nondimeno, molte ricerche evidenziano che fare dell’episiotomia una consuetudine non riduce il rischio di incontinenza urinaria e fecale, non aiuta a ridurre i dolori perineali post- parto e rende più difficile riprendere i rapporti sessuali.

Dopo l’episiotomia: post operazione e guarigione

Non appena nasce il bambino, la ferita è subito richiusa con punti di sutura riassorbili, sempre in anestesia locale. Durante la permanenza in ospedale della neomamma, la ferita è controllata e medicata ogni giorno. Quando la donna torna a casa, dopo circa 40 giorni deve ritornare in ospedale per un controllo. 

La cicatrice che resta non è molto estesa e se la sutura è eseguita a regola d’arte sarà anche poco visibile. Non è solo una questione estetica, ma è importante anche per il recupero della funzionalità del perineo e della sensibilità della zona genitale.

La riparazione dell’incisione è detta “episiorrafia” e si esegue ricorrendo a varie tecniche, tuttavia il principio fondamentale è riportare i capi della ferita a un perfetto contatto.

La sutura parte dall’angolo vaginale superiore che va accuratamente individuato e chiuso; in caso contrario si possono verificare emorragie post incisione anche piuttosto pericolose.

Tempi di guarigione

La guarigione è un parametro molto soggettivo, pertanto è abbastanza difficile prevedere i tempi di recupero. Potrebbe tuttavia volerci anche un mese. Dopo il parto è possibile avvertire un certo fastidio e un po’ di dolore nella zona della cicatrice, soprattutto da sedute.

È molto importante poi, nella prima settimana, disinfettare la ferita, anche più volte al giorno, soprattutto dopo la minzione e la defecazione, e asciugarla bene dopo ogni lavaggio.

In caso di dolore che impedisce il normale svolgimento delle attività quotidiane, nonché l’accudimento del bambino, il medico può prescrivere gel o spray anestetizzanti, oppure antidolorifici come il paracetamolo.

È bene sottolineare che si tratta comunque di una guarigione che necessita di tempi abbastanza lunghi, anche perché la ferita non si asciuga facilmente, poiché è posizionata in una zona poco esposta all’aria e alla luce.

Vediamo allora piccoli accorgimenti che aiutano la guarigione:

• Pulire la zona con acqua ogni volta che si va in bagno e asciugarla bene. Per facilitare la guarigione, si può aggiungere qualche goccia di tintura madre di calendula (al 5%, circa 5 ml per 100 ml di acqua) che ha un’azione antinfiammatoria. Anche applicare un impacco di ghiaccio con un asciugamano può dare sollievo (mai mettere il ghiaccio a contatto diretto con la pelle).
• Cambiare spesso l’assorbente; in questo modo la ferita non resta troppo a lungo a contatto con il sangue e non si inumidisce.
• Se l’urina causa bruciore alla ferita, far scorrere acqua fresca sulla parte.
• Controllare con attenzione l’eventuale presenza di cattivi odori, pus, dolore, pelle arrossata o gonfiore; in questi casi rivolgersi subito al proprio medico.
• Esporre la zona all’aria può aiutare, quindi restare sdraiate sul letto per una decina di minuti, un paio di volte al giorno, senza biancheria intima può essere molto utile.
• In caso di stitichezza, per non peggiorare il dolore, sempre dietro consiglio medico, si possono assumere dei lassativi naturali.
• Come sedersi durante l’episiotomia? Con un semplice accorgimento: usare un cuscino a forma di “ciambella” per sedersi, evitando così di esercitare una pressione diretta sulla cicatrice.

Rischi e complicanze dell’episiotomia

Si ricorre all’episiotomia, come abbiamo visto, soprattutto per evitare che la pressione sul perineo comporti lacerazioni e stiramenti muscolari che in futuro potrebbero portare al prolasso uterino e all’incontinenza. Tuttavia, i recenti studi hanno mostrato che tale approccio non è poi così protettivo per la donna. Invece, aumenta l’incidenza di complicazioni (come infezioni e problemi nella cicatrizzazione), provoca dolore nella zona del perineo e rende difficile la ripresa dei rapporti sessuali.

Inoltre, sembra anche che non protegga dal rischio di prolasso e incontinenza urinaria e fecale. Anzi, le donne che subiscono questa incisione vanno incontro a una riduzione dell’elasticità dei tessuti perineali.

Uno studio pubblicato su The British Medical Journal ha evidenziato, infatti, che le donne con episiotomia mostravano un rischio più elevato di incontinenza fecale a tre mesi dopo il parto, rispetto alle donne con un perineo intatto o con una lacerazione spontanea. È anche raddoppiato il rischio di flatulenza a tre e sei mesi sempre dopo il parto.

Il dolore resta comunque la principale complicanza dell’episiotomia. Se persiste nel tempo, così come il fastidio causato dalla cicatrice, è bene rivolgersi subito al ginecologo. Infatti, è meglio non aspettare se la sofferenza non migliora un po’ giorno dopo giorno.

Il dolore del perineo, inoltre, aumenta la debolezza già presente dopo il parto e associata all’inizio dell’allattamento. È dunque importante farsi aiutare in questa fase così delicata e importante della vita della donna e del neonato.

Rapporti sessuali

Dopo il parto molte donne sono stanche e un po’ doloranti, anche senza episiotomia. Per questo motivo si consiglia sempre di attendere almeno un mese prima di riprendere i rapporti sessuali, anche se si tratta di tempi che variano da donna a donna.

In caso di episiotomia, invece, è piuttosto frequente sentire dolore durante il sesso nei primi mesi. Come abbiamo accennato, la guarigione non è rapida, quindi meglio non avere fretta. Se poi la cicatrice non è del tutto rimarginata, i rapporti sessuali riacutizzano il dolore. È sempre bene tuttavia chiedere consiglio al proprio ginecologo, che saprà valutare la situazione.

Ricordiamo, infine, che è possibile restare nuovamente incinta solo dopo 3 settimane dalla nascita del bimbo, anche se si allatta e il ciclo mestruale non è ripreso.

Come prevenire l’episiotomia

Alcuni semplici accorgimenti, messi in atto durante la gravidanza, potrebbero favorire l’elasticità dei tessuti e ridurre il rischio di episiotomie.

Quindi, è utile bere molta acqua per idratare pelle e tessuti, ma è altrettanto valido il massaggio perineale con olio idratante, per rilassare i muscoli e i tessuti tra vulva e ano, favorendone la flessibilità.

Anche che il parto in acqua sembrerebbe ridurre il rischio di episiotomia, anche grazie alla temperatura dell’acqua che rilassa il perineo, favorisce la distensione dei tessuti e riduce la sensazione di dolore.

Per limitare il rischio di lacerazioni, inoltre, durante le spinte è importante che la testa del bimbo scenda lentamente e dolcemente. Per questo motivo la manovra di Valsalva andrebbe evitata.

Si tratta di una tecnica che si basa su una spinta forzata a bocca chiusa, trattenuta per 10 secondi. Richiede alla mamma un grande sforzo con una minima resa, poiché l’efficacia della spinta si ha nei primi 2-3 secondi, poi è meno vantaggiosa.

Più utili, invece, sono più spinte in una stessa contrazione e soprattutto rilassarsi e riposare tra una contrazione e l’altra.

Anche fare una moderata attività fisica durante la gravidanza aiuta a tonificare e a elasticizzare la muscolatura.

È bene comunque evidenziare che l’episiotomia può essere davvero necessaria, soprattutto in caso di parti difficili e complicati in cui è fondamentale salvaguardare il benessere della madre e del bambino.

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Esercizi

Rafforzare i muscoli del perineo, cioè intorno alla vagina e all’ano con degli esercizi specifici per il pavimento pelvico può senza dubbio aiutare la guarigione e ridurre la pressione sulla ferita e sul tessuto adiacente.

Gli esercizi per il pavimento pelvico o di Kegel sono semplici contrazioni muscolari da eseguire più volte durante la giornata.

Se vuoi saperne di più, leggi il nostro approfondimento sugli esercizi di Kegel.

Fonti

1. StatPearls, Episiotomy.
2. Sartore A., Il ruolo dell’episiotomia nell’ostetricia moderna, Università degli studi di Trieste.
3. BMJ, Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study.
4. NHS, Episiotomy and perineal tears.
5. JAMA, Outcomes of Routine Episiotomy.
6. Mayo Clinic, Episiotomy: When it’s needed, when it’s not.
7. John Hopkins Medicine, Episiotomy.